Askep Gerontik Hipertensi (Nanda Nic Noc)

LAPORAN PRAKTIK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

Hari &Tanggal pengkajian : Rabu, 28 Desember 2016

A.    IDENTITAS UMUM

Identitas Klien

Nama                                                   : Ny. S

Umur                                                   : 95 tahun

Jenis kelamin                                 : Perempuan

Status                                            : Janda

Agama                                           : Islam

Suku                                              : Jawa

No RM                                                : -

Pendidikan                                          : Tidak sekolah

Alamat                                                            : RT 04 RW 02 Candirejo

Pekerjaan/Riwayat pekerjaan            : Tidak bekerja                        

Diagnosa Medis/masalah KDM        : Hipertensi

           Identitas Penanggungjawab

Nama                                                   : Tn. S

Umur                                                   : 47 tahun

Jenis kelamin                                       : Laki-laki

Alamat                                                            : RT 04 RW 02 Candirejo

Hub dengan klien                                : Anak kandung

B.     KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh merasakan nyeri pada kepalanya, nyeri dirasakan bertambah jika terlalu banyak beraktifitas, nyeri terasa cenut-cenut pada kepala bagian depan, skala 6, dirasakan terus menerus.

C.    RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien mengatakan sudah mengalami keluhan seperti yang dirasakan saat ini sejak 1 minggu yang lalu. Klien mengatakan sudah berobat di Posbindu, saat diukur tekanan darahnya 195/98 mmHg lalu diberi obat Captopril 25 mg 3x1. Ny. S sudah meminum obat yang diberikan namun keluhan nyeri pada kepala masih dirasakan.

D.    RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya mempunyai penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, Ny. S rutin datang ke Posbindu tiap bulannya dan diberi obat hipertensi, namun bila merasa tubuhnya sudah sehat, klien tidak mau meminum obat hipertensinya lagi. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus. Keluarga klien mengatakan sejak dulu klien senang mengonsumsi makanan asin, bahkan sampai saat ini klien masih senang mengonsumsi makanan asin.

E.     RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya, ada yang mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus. Anak klien dan kakak klien ada yang menderita diabetes melitus.

F.     RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Ny. S tinggal di rumah bersama dengan anak bungsu, menantu dan ketiga cucunya. Rumah Ny. S terletak berdampingan dengan rumah anak-anak Ny. S yang lainnya (masih dalam satu kompleks). Lingkungan tempat tinggal Ny. S bersih, jalanan tidak rata karena rumah Ny. S berada di jalan tanjakan namun tidak licin namun saat musim hujan , tidak ada sampah berserakan, kamar tidur klien tampak rapi, lantai rumah dari keramik, lantai kamar mandi agak licin dan tidak ada pegangan dinding.

G.    RIWAYAT REKREASI

Klien Ny. S mengatakan setiap hari pergi ke kebun untuk mencari kayu bakar. Klien mengatakan merasa senang setiap pergi ke kebun. Klien mengatakan tidak pernah berpergian.

H.  SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1.         Sumber Pendapatan :

Selama ini, biaya kehidupan Ny. S tercukupi oleh anak-anak Ny. S yang setiap bulan memberinya uang untuk kebutuhan Ny. S sehari-hari.

2.         Sumber Support Sosial :

Ny. S mendapat dukungan sosial dari anak, menantu, cucu dan cicit yang tinggal saling berdekatan dengan rumah Ny. S. Keluarga Ny. S selalu memperhatikan Ny. S.

I.       DESKRIPSI HARI KHUSUS

Ny. S mengatakan tidak ada hari khusus bagi dirinya.

J.      TINJAUAN PER SISTEM

1	Keadaan Umum		:	Baik
	a	Tekanan darah	:	185/90 mmHg
	b	Nadi	:	70 x/menit
	c	RR	:	22 x/menit
	d	Suhu	:	36,7 C
2	Kulit dan kuku
	Inspeksi
	a	Warna kulit	:	Coklat
		Warna kuku		tampak kecoklatan, tampak menebal dan mengeras
	b	Lesi	:	tidak ada lesi
	c	Pigmentasi berlebih	:	tidak ada pigmentasi berlebih
	d	Jaringan parut	:	tidak ada jaringan parut
	e	Distribusi rambut	:	rambut tipis, beruban
	f	Kebersihan kuku	:	kuku terpotong pendek, rapi dan bersih
	g	Kelainan pada kuku	:	tidak ada kelainan pada kuku
	h	Bulla (lepuh)	:	tidak terdapat bulla (lepuh)
	i	Ulkus	:	tidak terdapat ulkus
	Palpasi
	a	Tekstur	:	tekstur kulit keriput
	b	Turgor	:	turgor kulit lembab
	c	Pitting edema	:	tidak terdapat pitting edema
	d	Capilarry refill time	:	3 detik
3	Kepala
	Inspeksi
	a	Bentuk kepala	:	Bentuk kepala mesocepal
	b	Kebersihan	:	Bersih, tidak ada ketombe dan kotoran
	c	Warna rambut	:	Putih beruban
	d	Kulit kepala	:	Bersih, tidak terdapat ketombe, tidak terdapat lesi.
	e	Distribusi rambut	:	Merata
	f	Kerontokan rambut	:	Tidak
	g	Benjolan di kepala	:	Tidak ada benjolan di kepala
	h	Temuan/keluhan lain	:	Tidak ada
	Palpasi
	a	Nyeri kepala	:	Klien mengeluh adanya nyeri kepala
	b	Temuan/keluhan lain	:	Tidak ada
4	Mata
	Inspeksi
	a	Ptosis	:	Ya, ada penurunan kelopak mata bagian atas.
	b	Iris	:	Warna kecoklatan
	c	Konjungtiva	:	Konjungtiva tidak anemis
	d	Sklera	:	Sklera tidak ikterik
	e	Kornea	:	Kornea jernih
	f	Pupil	:	Isokor
	g	Peradangan	:	Tidak ada peradangan
	h	Katarak	:	Tidak ada katarak
	j	Gerak bola mata	:	Gerakan bola mata simetris
	k	Alat bantu penglihatan	:	Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
	Palpasi
	a	Kelopak mata	:	Tidak terdapat nyeri tekan pada kelopak mata, terdapat kantung mata
5	Telinga
	Inspeksi
	a	Bentuk telinga	:	Bentuk telinga simetris
	b	Lesi	:	Tidak terdapat lesi
	c	Peradangan	:	Tidak tampak adanya peradangan pada telinga
	d	Kebersihan telinga luar	:	Telinga luar tampak bersih
	e	Kebersihan lubang telinga	:	Tampak adanya sedikit serumen pada kedua telinga.
	f	Membran timpani	:	Membran timpani utuh
	Palpasi
	a	Daun telinga	:	Tidak terdapat benjolan dan tidak ada nyeri tekan pada daun telinga
6	Hidung dan sinus
	Inspeksi
	a	Bentuk	:	Bentuk hidung simetris
	b	Peradangan	:	Tidak tampak adanya peradangan pada hidung
	c	Penciuman	:	Fungsi penciuman baik, klien dapat membedakan bau
	Palpasi
	a	Sinusitis	:	Tidak tampak adanya sinusitis
	b	Temuan / keluhan lainnya	:	Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
7	Mulut dan tenggorokan
	Inspeksi
	b	Mukosa	:	Mukosa bibir lembab
	c	Bibir pecah-pecah	:	Tidak ada
	d	Kebersihan gigi	:	Gigi tampak bersih
	e	Gigi berlubang	:	Tidak ada
	f	Gusi berdarah	:	Tidak ada perdarahan pada gusi
	g	Kebersihan lidah	:	Lidah tampak kotor
	h	Pembesaran tonsil	:	Tidak tampak adanya pembesaran tonsil
	i	Temuan yang lain	:	Tidak ada stomatitis, tidak ada kesulitan mengunyah maupun menelan makanan
8	Leher
	Inspeksi kesimetrisan leher		:	Leher tampak simetris
	Palpasi
	a	Kelenjar limfe	:	Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
	b	Pembesaran  kelenjar tyroid	:	Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
9	Payudara
	a	Bentuk	:	Bentuk payudara slender
	b	Kesimetrisan	:	Payudara tampak simetris
	c	Benjolan	:	Tidak ada benjolan pada payudara
	d	Temuan / keluhan lainnya	:	Tidak terdapat nyeri tekan pada area payudara
10	Dada  dan tulang belakang
	Inspeksi
	a	Bentuk dada	:	Bentuk dada simetris
	b	Kelainan bentuk dada	:	Tidak ada kelainan bentuk dada
	c	Kelainan tulang belakang	:	Tidak terdapat kelainan tulang belakang
11	Pernafasan
	Inspeksi
	a	Pengembangan dada	:	Pengembangan dada simetris
	b	Pernafasan	:	Irama nafas teratur
	c	Retraksi interkosta	:	Tidak ada retraksi interkosta
	d	Nafas cuping hidung	:	Tidak ada pernafasan cuping hidung
	Palpasi
	a	Taktil fremitus	:	Taktil fremitus kanan = taktil fremitus kiri
	b	Pengembangan dada	:	Pengembangan dada simetris
	Perkusi		:	Perkusi sonor
	Auskultasi		:	Bunyi nafas vesikuler
	a	Suara tambahan	:	Tidak ada suara nafas tambahan seperti wheezing, ronchi  dan krekles
	b	Temuan / keluhan lainnya	:	Tidak teraba massa dan nyeri tekan pada area dada
12	Kardiovaskuler
	Inspeksi		:	Ictus cordis tidak tampak
	Palpasi		:	Ictus cordis teraba pada IC V midclavicula sinistra
	a	Iktus kordis	:	Tidak tampak
	b	Nadi radialis	:	70 x/menit teraba teratur
	Perkusi		:	Redup
	Auskultasi
	a	Bunyi jantung	:	Bunyi jantung I, dan II murni. Tidak terdengar suara tambahan
13	Gastrointestinal
	Inspeksi		:	Bentuk abdomen datar
	Auskultasi		:	Peristaltik usus 8 x/menit
	Perkusi		:	Timpani
	Palpasi		:	Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.
14	Perkemihan
	a	Warna urin	:	Warna urin kuning
	b	Jumlah urin	:	± 1500 cc/hari
	c	Nyeri saat BAK	:	Tidak nyeri saat BAK
	d	Hematuria	:	Tidak ada hematuria
	e	Rasa terbakar saat BAK	:	Tidak ada rasa terbakar saat BAK
	f	Perasaan tidak lampias (anyang-anyangan)	:	Tidak ada
	g	Mengompol	:	Tidak ada
	h	Tidak bisa BAK	:	Tidak ada
15	Muskuloskeletal
	Inspeksi
	a	Lesi kulit	:	Tidak ada
	b	Tremor	:	Tidak ada
	Palpasi
	a	Tonus otot ekstremitas atas	:	Baik
	b	Tonus otot ekstremitas bawah	:	Baik
	c	Kekuatan ekstremitas atas	:	Kuat (skor 5)
	d	Kekuatan ekstremitas bawah	:	Kuat (skor 5)
	e	Rentang gerak	:	Klien mampu bergerak dengan bebas
	f	Edema kaki	:	Tidak terdapat edema
	g	Refleks Bisep	:	Kanan (+) Kiri (+)
	h	Refleks Trisep	:	Kanan (+) Kiri (+)
	j	Refleks patella	:	Kanan (+) Kiri (+)
	j	Refleks Achilles	:	Kanan (+) Kiri (+)
	k	Deformitas sendi	:	Tidak ada
	l	Nyeri ekstremitas	:	Tidak ada
16	SSP (N I – XII)
	a	Olfaktori	:	Fungsi penciuman baik. Klien masih dapat membedakan bau
	b	Optikus	:	Fungsi penglihatan sudah berkurang. Klien tidak mampu lagi melihat jarak jauh dengan jelas
	c	Okulomotorius	:	Gerakan bola mata simetris
	d	Throklear	:	Klien mampu memggerakan bola mata ke atas dan ke bawah
	e	Trigeminus	:	Klien mampu mengunyah baik
	f	Abdusen	:	Baik
	g	Facialis	:	Bentuk bibir simetris
	h	Auditori	:	Fungsi pendengaran masih baik
	i	Glosofaringeal	:	Klien mampu merasakan sensasi rasa pada lidah
	j	Vagus	:	Klien mampu menelan makanan
	k	Aksesorius	:	Klien mampu menoleh ke kiri dan ke kanan, klien mampu mengangkat kedua bahu dengan simetris
	l	Hipoglosus	:	Pengucapan kata masih jelas, tidak ada pelo
17	Sistem Endokrin
	a	Pembesaran tiroid	:	Tidak ada pembesaran tiroid
	b	Riwayat penyakit metabolik	:	Tidak ada riwayat penyakit metabolik seperti DM
18	Genetalia dan anal
	a	Kebersihan	:	Bersih
	b	Haemoroid	:	Tidak ada haemoroid
	c	Kesan (bau)	:	Tidak ada bau pesing atau bau tidak enak

K.    PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1	Psikososial
	Hubungan dengan orang lain	:	Klien mampu berinteraksi dengan baik dengan anak, menantu ,cucu, cicit dan orang-orang lain di sekitarnya.
	Kebiasaan lansia berinteraksi  dengan teman	:	Ny. S sering berkomunikasi dengan teman lansia di dekatnya. Ny. S mempunyai kebiasaan mengobrol dengan teman lansianya pada sore hari
	Stabilitas emosi	:	Keluarga klien mengatakan bahwa Ny. S sering marah-marah di rumah
	Harapan klien	:	Klien mengatakan ingin agar tekanan darahnya bisa normal dan bisa selalu sehat
	Frekuensi kunjungan keluarga	:	Semua anak Ny.S tinggal berdekatan dengan rumah Ny.S, keluarga Ny.S sering mengunjungi Ny.S di rumah setiap harinya
	Pertengkaran dengan  teman	:	Klien mengatakan tidak ada pertengkaran dengan teman-temannya
	Curiga dengan teman	:	Tidak ada
2	Sosial Ekonomi
	Pekerjaan	:	Klien Ny. S tidak bekerja sebagai pegawai tapi Ny. S pergi ke hutan untuk mencari kayu bakar
	Penghasilan	:	Biaya kehidupan Ny. S tercukupi dari anak-anaknya
	Asuransi  kesehatan/jaminan pelayanan kesehatan	:	Klien tidak memiliki asuransi ataupun jaminan pelayanan kesehatan (BPJS)
	Jumlah keluarga	:	Klien memiliki 6 orang anak, 6 orang menantu, 18 cucu dan 6 cicit
3	Identifikasi masalah emosional
	Pertanyaan tahap 1	:
	Mengalami kesulitan tidur?	:	Klien mengatakan mengalami kesulitan tidur. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari untuk membuatkan susu untuk cucunya
	Merasa gelisah?	:	Klien mengatakan tidak mempunyai perasaan gelisah.
	Sering murung dan menangis sendiri?	:	Klien mengatakan tidak pernah merasa murung, karena merasa terhibur dengan kehadiran cucu dan cicitnya yang tinggal di dekat rumah.
	Sering khawatir?	:	Klien mengatakan tidak pernah merasa khawatir. Klien mengatakan selalu sholat dan berdoa kepada Allah

L.     PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Indeks KATZ

Klien Ny. S termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan BAK), menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah.

Barthel Indeks

No	Kriteria	Skor	Keterangan
1.	Makan 5   : bantuan 10 : mandiri	10	Frekuensi 3 x sehari Jumlah 1 piring/sekali makan Jenis nasi, sayur, lauk
2.	Minum 5   : bantuan 10 : mandiri	10	Frekuensi 6 x sehari Jumlah ± 1500 cc Jenis air putih
3.	Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya 10   : bantuan 15   : mandiri	15
4.	Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0   : bantuan 5   : mandiri	5	Frekuensi 2 x sehari (pagi dan sore hari)
5.	Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh dan menyiram) 5   : bantuan 10 : mandiri	10
6.	Mandi 5   : bantuan 15 : mandiri	15
7.	Jalan di permukaan datar 0   : bantuan 5   : mandiri	5
8.	Naik turun tangga 5   : bantuan 10 : mandiri	10
9.	Mengenakan pakaian 5   : bantuan 10 : mandiri	10
10.	Kontrol Bowel (BAB) 5   : bantuan 10 : mandiri	10	Frekuensi 1 hari sekali Konsistensi lunak
11.	Kontrol Bladder (BAK) 5   : bantuan 10 : mandiri	10	Frekuensi 6-7 x/hari Warna kuning
12.	Olahraga/latihan 5   : bantuan 10 : mandiri	10	Frekuensi 1 x seminggu Jenis jalan kaki
13.	Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5   : bantuan 10 : mandiri	10	Frekuensi setiap hari

Keterangan :   

130       : Mandiri

                        65-125  : Ketergantungan sebagian

                        60        : Ketergantungan total

Interpretasi hasil pemeriksaan : Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel Indeks (instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatan diri dan mobilitas), Ny. S memperoleh total skor 130 yang berarti Ny. S dalam kategori mandiri.

SKOR NORTON

Aspek yang Dikaji	Score
Kondisi fisik umum : Baik	4
Kesadaran Komposmentis	4
Akivitas Ambulan	4
Mobilitas Bergerak bebas	4
Inkontinensia Tidak ada	4
Total Score	20

            Kategori skor :

            16-20   : Kecil sekali/tak terjadi

            12-15   :Kemungkinan kecil terjadi

            <12      : Kemungkinan besar terjadi

Interpretasi/kesimpulan :

Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Norton, Ny. S memperoleh total skor 20 yang berarti Ny. S dalam kategori resiko dekubitus kecil sekali/tak terjadi.

M.   PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1.      Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)

No.	Pertanyaan	Benar	Salah	Ket.
1.	Tanggal berapa hari ini?	√		Klien menjawab tanggal 28
2.	Hari apa sekarang?	√		Klien menjawab hari ini hari Rabu
3.	Apa nama tempat ini?	√		Klien menjawab ini adalah rumahnya
4.	Dimana alamat anda?	√		Klien menjawab di RT 4 RW 2 Candirejo
5.	Berapa umur anda?	√		Klien menjawab 95 tahun
6.	Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)?	√		Klien menjawab Januari 1925
7.	Siapa presiden Indonesia sekarang?		√	Klien menjawab Pak Suharto
8.	Siapa presiden Indonesia sebelumnya?		√	Klien menjawab tidak tahu
9.	Siapa nama ibu anda?	√		Klien menjawab Mbah Situn
10.	Berapa 20-3? Tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun berurutan.	√		Klien menjawab 20-3 = 17
	Jumlah

Interpretasi Hasil :

Salah 0-2         : Fungsi intelektual utuh

Salah 3-4         : Kerusakan intelektual ringan

Salah 5-7         : Kerusakan intelektual sedang

Salah 8-10       : Kerusakan intelektual berat

Interpretasi/kesimpulan :

Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Ny. S menjawab 8 pertanyaan dengan benar dan menjawab 2 pertanyaan dengan salah. Berdasarkan hasil pemeriksaan, Ny. S termasuk dalam kategori fungsi intelektual utuh.

2.      Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No	Aspek kognitif	Nilai maks	Nilai klien	Kriteria
1	Orientasi	5	5	Menyebutkan dengan benar □   Tahun : 2016 (benar) □   Musim : Hujan (benar) □   Tanggal : 28 (benar) □   Hari: Rabu (benar) □   Bulan : Desember (benar)
	Orientasi	5	5	Dimana kita sekarang □   Kabupaten Semarang (benar) □   Kecamatan Ungaran (benar) □   Kelurahan Candi (benar) □   Dusun Siroto (benar) □   RW 02 (benar)
2	Registrasi	3	3	Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan) □   Obyek 1 : Rumah (benar) □   Obyek 2 : Pasar (benar) □   Obyek 3 : Puskesmas (benar)
3	Perhatian dan kalkulasi	5	0	Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali Klien tidak dapat berhitung
4	Mengingat	3	3	Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no 2 tadi, bila benar 1 point untuk masing-masing obyek □   Obyek 1 : Rumah (benar) □   Obyek 2 : Pasar (benar) □   Obyek 3 : Puskesmas (benar)
5	Bahasa	9	9	Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien □   Mengetahui nama : kertas (benar) Minta pada klien untuk mengulang   kata berikut “tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1 poin. □   Tak ada jika (benar) □   Dan (benar) □   Atau (benar) □   Tetapi (benar) Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : “Ambil kertas di tangan anda. Lipat dua dan taruh di lantai” □   Ambil kertas (benar) □   Lipat dua (benar) □   Taruh di lantai (benar) Perintahkan pada klien untuk hal berikut  Tutup mata anda □   Aktifitas sesuai perintahTutup mata anda (benar)
Total nilai			25

>23           : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22        : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤ 17          : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil :

Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Ny. S memperoleh total skor sebanyak 25, Ny. S termasuk dalam kategori aspek kognitif dari fungsi mental baik.

3.      Skala depresi

Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai  pada instrument.

No	Pertanyaan	Jawaban yang sesuai
1	Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda	TIDAK	ya
2	Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/kesenangan anda?	tidak	YA
3	Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?	tidak	YA
4	Apakah anda merasa sering bosan?	tidak	YA
5	Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?	TIDAK	ya
6	Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?	-	YA
7	Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?	TIDAK	ya
8	Apakah anda merasa sering tidak berdaya?	tidak	YA
9	Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?	Tidak	YA
10	Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?	tidak	YA
11	Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang menyenangkan?	TIDAK	ya
12	Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?	tidak	YA
13	Apakah anda merasa penuh semangat?	TIDAK	ya
14	Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?	tidak	YA
15	Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda?	-	YA
	Total score	2

*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1

Keterangan :

Score  5 -9                   : Kemungkinan depresi

Score 10  atau lebih     : Depresi

Interpretasi/kesimpulan :

Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala Depresi, Ny.S memperoleh total skor sejumlah 2 sehingga Ny. S dapat dikategorikan dalam kategori tidak depresi.

N.    PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok			:	Klien Ny. S tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1	Kebutuhan nutrisi
	Frekuensi makan	:	3 x sehari, teratur
	Jumlah makanan yang dihabiskan	:	1 porsi habis
	Snack	:	Tidak ada
2	Pemenuhan cairan
	Frekuensi minum	:	6 gelas
	Jenis minuman	:	Air putih, terkadang teh manis
3	Pola kebiasaan tidur
	Jumlah waktu tidur	:	5 jam
	Gangguan tidur	:	Sering terbangun pada malam hari
	Penggunaan waktu luang	:	Pergi ke kebun mencari kayu bakar
4	Pola eliminasi BAB
	Frekuensi BAB	:	1 hari sekali
	Konsistensi	:	Lembek
	Gangguan BAB	:	Tidak ada gangguan dalam BAB
5	Pola eliminasi BAK
	Frekuensi	:	6-7 kali/hari
	Warna urin	:	Kuning jernih
	Gangguan BAK	:	Tidak ada gangguan dalam BAK
6	Pola aktifitas
	Kegiatan produktif  yg dilakukan	:	Mencari kayu di kebun, membersihkan kebun
7	Pola pemenuhan personal hygiene
	Mandi	:	2x sehari
	Memakai sabun	:	Ya
	Sikat gigi	:	2x sehari saat mandi
	Menggunakan pasta gigi	:	Ya
	Berganti pakaian bersih		2x sehari pagi dan sore setelah mandi

O.  PROGRAM TERAPI

No	Nama obat	Dosis
1	Captopril	25 mg	3 x 1

P.     ANALISA DATA

Hari/ Tgl/ Jam	Data	Etiologi	Problem
Rabu 28/12/16 12.00	DS : Klien mengeluh merasakan nyeri pada kepalanya dengan karakteristik: P : nyeri dirasakan bertambah jika terlalu banyak beraktifitas. Q : nyeri terasa cenut-cenut. R : nyeri pada kepala bagian depan. S : skala 6. T : nyeri dirasakan terus menerus. DO : TD : 185/90 mmHg Nadi : 70 x/menit RR : 22 x/menit	Vasokonstriksi pembuluh darah ke otak Aliran darah ke otak menurun Suplai oksigen ke otak menurun Metabolisme anaerob Penumpukan asam laktat Nyeri kepala	Nyeri Akut (00132)
Rabu 28/12/16 12.00	DS: -       Klien mengatakan mengalami kesulitan tidur. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari untuk membuatkan susu untuk cucunya. -       Klien mengatakan tidur 5 jam per hari, sering terbangun pada malam hari. -       Klien mengatakan nyeri pada kepala. DO : -       Terdapat kantung mata. -       Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala Depresi, Ny.S   memperoleh total skor sejumlah 2sehingga Ny. S dapat dikategorikan dalam kategori tidak depresi.	Vasokonstriksi pembuluh darah ke otak Aliran darah ke otak menurun Suplai oksigen ke otak menurun Metabolisme anaerob Penumpukan asam laktat Nyeri kepala Pola tidur tidak menyehatkan	Gangguan Pola Tidur (000198)
Rabu 28/12/16 12.00	DS : -       Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya mempunyai penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, Ny. S rutin datang ke Posbindu tiap bulannya dan diberi obat hipertensi, namun bila merasa tubuhnya sudah sehat, klien tidak mau meminum obat hipertensinya lagi. -       Keluarga klien mengatakan sejak dulu klien senang mengonsumsi makanan asin, bahkan sampai saat ini klien masih senang mengonsumsi makanan asin. -       Keluarga klien mengatakan bahwa Ny. S sering marah-marah di rumah DO : -       Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Ny. S menjawab 8 pertanyaan dengan benar dan menjawab 2 pertanyaan dengan salah. Berdasarkan hasil pemeriksaan, Ny. S termasuk dalam kategori fungsi intelektual utuh. -       Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Ny. S memperoleh total skor sebanyak 25, Ny. S termasuk dalam kategori aspek kognitif dari fungsi mental baik.	Kurangnya informasi tentang penyakit Kurang pengetahuan tentang program terapeutik	Ketidak-efektifan manajemen kesehatan (00078)

Q.    PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis (iskemia) (00132).

2.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan (000198).

3.      Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program terapeutik (00078).

S.        INTERVENSI KEPERAWATAN

No.	Hari/Tgl/Jam	Diagnosa Keperawatan	Tujuan/Kriteria Hasil	Rencana Keperawatan	Ttd
1.	Rabu 28/12/16 12.30	Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis (iskemia) (00132).	Domain IV : Pengetahuan tentang Kesehatan & Perilaku Kelas : Perilaku Sehat Outcomes : Kontrol Nyeri (1605) Indikator : a.          Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik (1 – 4) b.          Melaporkan nyeri yang terkontrol (1 – 4) c.          Mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri (1 – 4)	Domain I : Fisiologis Dasar Kelas : Peningkatan Kenyamanan Fisik Intervensi : Manajemen Nyeri (1400) a.         Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif. b.         Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri. c.         Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi. d.        Berikan informasi mengenai nyeri, penyebab nyeri dan antisipasi  nyeri. e.         Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri. Domain I : Fisiologis Dasar Kelas : Peningkatan Kenyamanan Fisik Intervensi : Aplikasi Panas/Dingin (1380) a.         Jelaskan penggunaan aplikasi panas. b.         Gunakan metode stimulasi dengan kompres hangat   pada leher. c.         Evaluasi kondisi umum, keamanan dan kenyamanan klien. d.         Motivasi klien untuk menggunakan aplikasi panas secara konsisten.	Novias
2.	Rabu 28/12/16 12.35	Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan (000198).	Domain I : Fungsi Kesehatan Kelas : Pemeliharaan Energi Outcomes : Tidur (0004) Indikator : a.          Jam tidur (2 – 4) b.          Pola tidur (2 – 4) c.          Tidur yang terputus (3 – 5) d.          Nyeri (3 – 4)	Domain I : Fisiologis Dasar Kelas : Peningkatan Kenyamanan Fisik Intervensi : Relaksasi Otot Progresif (1460) a.         Setting lingkungan yang tenang dan nyaman. b.         Dudukkan klien pada kursi yang nyaman. c.         Lakukan prosedur relaksasi otot progresif. d.        Evaluasi kondisi rileks dan ketegangan   klien. e.         Dukung klien untuk mempraktekkan relaksasi secara teratur.	Novias
3.	Rabu 28/12/16 12.40	Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program terapeutik (00078).	Domain IV : Pengetahuan tentang Kesehatan & Perilaku Kelas : Manajemen Kesehatan Outcomes : Manajemen Diri : Hipertensi (3107) Indikator : a.         Memantau tekanan darah (3 – 5) b.         Menggunakan obat-obatan sesuai resep (3 – 5) c.         Berpartisipasi dalam olahraga yang direkomendasikan (1 – 3) d.        Mengikuti diit yang direkomendasikan (2 – 4) e.         Membatasi asupan garam (2 – 4) f.          Menggunakan teknik relaksasi (1 – 4)	Domain III : Perilaku Kelas : Pendidikan Pasien Outcomes : Pengajaran : Proses Penyakit (5602) a.         Kaji tingkat pengetahuan klien tentang proses penyakit. b.         Berikan penyuluhan tentang penyakit klien. c.         Jelaskan tentang program terapi. d.        Edukasi klien tentang tindakan mencegah komplikasi penyakit dengan senam anti hipertensi. e.         Diskusikan tentang perubahan gaya hidup.	Novias

T.       IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DX	Tanggal	Implementasi	Respon	TTD
1.	Kamis 29-12-2016 12.00	1.         Memberikan informasi mengenai nyeri, penyebab nyeri dan antisipasi  nyeri.	S : Ny. S mengatakan sudah paham bahwa penyebab nyeri kepalanya karena tekanan darah tinggi dan tidak bisa tidur. O : Klien Ny. S mampu mengidentifikasi penyebab nyeri yang saat ini dialami.	Novias
1,2,3	Kamis 29-12-2016 12.00	2.         Mengukur TD klien.	S : Ny. S mengatakan kepalanya masih terasa nyeri. O : TD = 160/90 mmHg.	Novias
1.	Kamis 29-12-2016 12.10	3.      Melakukan kompres hangat pada leher dengan menggunakan handuk.	S : Ny. S mengatakan setelah dikompres, lehernya terasa lemes dan sakit kepalanya berkurang. O : Klien Ny. S tampak rileks saat diberi kompres hangat pada leher.	Novias
1.	Kamis 29-12-2016 12.20	4.      Mengevaluasi kondisi umum, keamanan dan kenyamanan klien selama dilakukan kompres hangat.	S : Ny. S mengatakan merasa nyaman saat dikompres hangat. O : Tidak tampak kemerahan pada kulit dan luka pada sekitar leher, ekspresi wajah Ny. S tampak rileks.	Novias
1.	Kamis 29-12-2016 12.30	5.      Memotivasi klien untuk melakukan kompres hangat secara konsisten.	S : Ny. S mengatakan akan melakukan kompres hangat setiap malam hari. O : Keluarga Ny. S tampak mendampingi Ny. S.	Novias
2.	Jumat 30-12-2016 12.30	6.      Menjelaskan kepada klien tentang tujuan dan prosedur relaksasi otot progresif.	S : Ny. S mengatakan paham cara melakukan relaksasi otot progresif. O : Klien Ny. S mampu menyebutkan kembali langkah-langkah relaksasi otot progresif.	Novias
2.	Jumat 30-12-2016 12.45	7.      Menyiapkan lingkungan yang tenang dan menganjurkan klien duduk dengan rileks.	S : Ny. S mengatakan sudah siap mempraktekkan relaksasi otot progresif. O : Lingkungan tenang, klien Ny. S duduk dengan posisi rileks.	Novias
2.	Jumat 30-12-2016 13.00	8.      Membimbing klien melakukan relaksasi otot progresif.	S : Ny. S mengatakan setelah dilatih relaksasi, badan terasa ringan. O : Klien Ny. S mampu mengikuti arahan saat latihan relaksasi otot progresif.	Novias
2.	Jumat 30-12-2016 13.30	9.      Memotivasi klien untuk mempraktekkan relaksasi secara teratur terutama sebelum tidur.	S : Ny. S mengatakan akan berlatih relaksasi semampunya sebelum tidur. O : Keluarga Ny. S mendampingi dan ikut belajar teknik relaksasi otot progresif.	Novias
1.	Jumat 30-12-2016 12.30	10.  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.	S : Ny. S mengatakan sudah tidak merasa nyeri pada kepala karena semalam sudah bisa tidur nyenyak dan sudah dikompres hangat. O : Ekspresi wajah klien tampak rileks.	Novias
1.	Jumat 30-12-2016 12.40	11.  Mengevaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri.	S : Klien mengatakan dengan dikompres hangat nyeri yang dirasakan sudah hilang dan tidak terasa lagi. O : Ny. S melakukan kompres hangat setiap malam hari sebelum tidur.	Novias
1,2,3	Jumat 30-12-2016 12.50	12.  Mengukur tanda-tanda vital.	S : Ny. S mengatakan semoga tensinya turun lagi. O : TD : 150/90 mmHg, N : 81 x/menit, RR : 21 x/menit, S : 36,7 C	Novias
1,2	Senin 02-01-2016 12.30	13.  Mengevaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri dan pola tidur klien.	S : Ny. S mengatakan sudah tidak nyeri lagi kepalanya dan sudah bisa tidur dengan nyenyak dan tidak sering terbangun pada malam hari, hanya terbangun 2 kali untuk BAK. O : Wajah klien tampak segar.	Novias
3.	Senin 02-01-2017 12.30	14.  Memberikan penyuluhan tentang penyakit klien, diet untuk hipertensi dan cara pengobatan hipertensi.	S : Ny. S mengatakan masih kadang suka makan asin tapi mulai sekarang akan mengurangi makan asin, kalau minum obat malas karena pahit. O : Klien Ny. S dapat menyebutkan kembali tentang makanan yang dihindari dan diperbolehkan untuk dikonsumsi.	Novias
3.	Selasa 03-01-2017 12.00	15.  Mengajarkan klien membuat jus timun untuk membantu menurunkan tekanan darah.	S : Ny. S mengatakan akan minum jus timun setiap hari dan menyuruh anaknya untuk membuatkan jus timun. O : Keluarga Ny. S ikut memperhatikan cara membuat jus timun.	Novias
3.	Selasa 03-01-2017 12.30	16.  Menjelaskan tentang program terapi untuk penderita hipertensi.	S : Ny. S mengatakan tidak mau minum obat tapi mau minum jus timun setiap hari, Ny. S mengatakan akan rutin datang ke posbindu setiap bulan untuk mengecek tekanan darah. O : Ny. S sudah mulai rutin minum jus timun setiap pagi hari.	Novias
1,2,3	Selasa 03-01-2017 12.50	17.  Mengukur TD klien.	S : Ny. S mengatakan rutin minum jus timun setiap hari. O : TD = 140/80 mmHg.	Novias
3.	Jumat 06-01-2017 11.45	18.  Mengevaluasi perubahan gaya hidup klien.	S : Ny. S mengatakan sudah mengurangi konsumsi makanan yang asin. O : Klien mampu menyebutkan makanan yang boleh dikonsumsi seperti buah-buahan, dan yang tidak boleh dikonsumsi seperti makanan yang asin dan berminyak.	Novias
1,2,3	Jumat 06-01-2017 12.00	19.  Mengukur TD klien.	S : Klien mengatakan tubuhnya terasa semakin sehat. O : TD = 140/90 mmHg.	Novias
1,2,3	Selasa 10-01-2017 12.00	20.  Mengukur TD klien.	S : Ny. S mengatakan sudah minum jus timun. O : TD = 130/80 mmHg.	Novias
1,2,3	Rabu 10-01-2017 12.00	21.  Mengukur TD klien.	S : Ny. S mengatakan semalam bisa tidur nyenyak. O : TD = 130/80 mmHg	Novias
3.	Kamis 12-01-2017 11.30	22.  Memberikan edukasi kepada klien tentang tindakan mencegah komplikasi penyakit dengan senam anti hipertensi.	S : Ny. S mengatakan senam anti stroke agar badannya sehat dan bugar. O : Ny. S mampu menyebutkan kembali manfaat senam anti stroke agar badan lebih sehat dan segar.	Novias
3	Kamis 12-01-2017 11.40	23.  Mendemonstrasikan senam anti hipertensi.	S : Ny. S mengatakan mau latihan senam. O : Ny. S mampu mengikuti gerakan-gerakan seperti yang telah diajarkan.	Novias
3	Jumat 13-01-2017 12.00	24.  Mengontrol TD klien.	S : Ny. S mengatakan sudah minum jus timun pagi ini. O : TD = 130/80 mmHg.	Novias
3.	Jumat 13-01-2017 12.05	25.  Melatih kembali senam anti stroke.	S : Ny. S mengatakan sudah latihan gerakan-gerakan senam, manfaat senam agar badan sehat dan segar, TD dapat selalu normal. O : Ny. S mampu menyebutkan manfaat senam anti stroke, Ny. S mampu mempraktekkan kembali 5 gerakan senam secara acak.	Novias
3.	Jumat 13-01-2017 12.45	26.  Memotivasi klien untuk terus berlatih senam anti stroke secara rutin setiap hari.	S : Ny. S mengatakan akan senam setiap hari. O : Keluarga Ny. S tampak mendampingi dan ikut belajar senam anti stroke.	Novias

U.      EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal	Diagnosa Keperawatan	Evaluasi	TTD
Jumat 30-12-2016 13.00	Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis (iskemia) (00132).	S : -          Ny. S mengatakan sudah paham bahwa penyebab nyeri kepalanya karena tekanan darah tinggi dan tidak bisa tidur. -          Ny. S mengatakan setelah dikompres, lehernya terasa lemes dan nyeri kepalanya sudah tidak terasa lagi. -          Ny. S mengatakan merasa nyaman saat dikompres hangat. -          Ny. S mengatakan sudah rutin  melakukan kompres hangat setiap malam hari. O : -          Klien Ny. S mampu mengidentifikasi penyebab nyeri yang saat ini dialami. -          Klien Ny. S tampak rileks saat diberi kompres hangat pada leher. -          Tidak tampak kemerahan pada kulit dan luka pada sekitar leher, ekspresi wajah Ny. S tampak rileks. A : Masalah nyeri akut teratasi. -          Ny. S menggunakan tindakan pengurangan nyeri dengan kompres hangat yang dilakukan secara rutin setiap hari. -          Ny. S melaporkan nyeri yang terkontrol. -          Ny. S menyebutkan gejala nyeri yaitu tengkuk terasa berat dan pusing. P : -          Motivasi klien untuk mempertahankan melakukan kompres hangat secara rutin.	Novias
Senin 02-01-2017 13.00	Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan (000198).	S : -          Ny. S mengatakan paham cara melakukan relaksasi otot progresif yaitu dengan menegangkan dan melemaskan tubuh. -          Ny. S mengatakan setelah dilatih relaksasi, badan terasa ringan. -          Ny. S mengatakan sudah mencoba berlatih relaksasi sebelum tidur. -          Ny. S mengatakan sudah bisa tidur dengan nyenyak dan tidak sering terbangun pada malam hari, hanya terbangun 2 kali untuk BAK. O : -          Klien Ny. S mampu menyebutkan kembali langkah-langkah relaksasi otot progresif. -          Klien Ny. S mampu mengikuti arahan saat latihan relaksasi otot progresif. -          Wajah klien tampak segar. A : Masalah gangguan pola tidur teratasi. P : -          Motivasi klien untuk mempertahankan latihan relaksasi sebelum tidur.	Novias
Jumat 06-01-2017 12.30	Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program terapeutik (00078).	S : -          Ny. S mengatakan sudah mengurangi konsumsi makanan yang asin. -          Ny. S mengatakan tidak mau minum obat tapi sudah minum jus timun setiap hari, Ny. S mengatakan akan rutin datang ke posbindu setiap bulan untuk mengecek tekanan darah. O : -          Klien mampu menyebutkan makanan yang boleh dikonsumsi seperti buah-buahan, dan yang tidak boleh dikonsumsi seperti makanan yang asin dan berminyak. -          TD = 140/90 mmHg. A : Masalah belum teratasi. -          Klien sudah mampu menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri kepala. -          Klien sudah membatasi asupan garam. -          Klien sudah mengikuti diit yang direkomendasikan yaitu rendah garam dan banyak konsumsi buah seperti timun. P : Lanjutkan intervensi : -          Edukasi klien tentang tindakan mencegah komplikasi penyakit dengan senam anti hipertensi.	Novias
Jumat 13-01-2017 13.00	Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program terapeutik (00078).	S : -          Ny. S mengatakan sudah latihan gerakan-gerakan senam, manfaat senam agar badan sehat dan segar, TD dapat selalu normal. -          Ny. S mengatakan akan senam setiap hari. O : -          Ny. S mampu menyebutkan manfaat senam anti stroke, Ny. S mampu mempraktekkan kembali 5 gerakan senam secara acak. -          Keluarga Ny. S tampak mendampingi dan ikut belajar senam anti stroke. -          TD = 130/80 mmHg. A : Masalah teratasi. -          Klien berpartisipasi dalam olahraga yang direkomendasikan namun masih mampu menghafal 5 gerakan senam anti stroke. P : Lanjutkan intervensi : -          Latih senam anti stroke. -          Motivasi keluarga klien untuk membantu mengajarkan senam anti stroke kepada klien.	Novias