WHAT TIME IS IT NOW?

Rabu, 08 Februari 2017

Askep Gerontik Dengan DM (nanda nic noc)

LAPORAN PRAKTIK
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLTIUS

Hari &Tanggal pengkajian : Senin, 23 Januari 2017
A.    IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama                                                   : Tn. S
Umur                                                   : 70 tahun
Jenis kelamin                                 : Laki-laki
Status                                            : Menikah
Agama                                           : Islam
Suku                                              : Jawa
Pendidikan                                          : SD
Alamat                                                            : RT 03 RW 02 Candirejo
Pekerjaan/Riwayat pekerjaan           : Pedagang                       
Diagnosa Medis/masalah KDM        : Diabetes Mellitus
           Identitas Penanggungjawab
Nama                                                   : Ny. T
Umur                                                   : 53 tahun
Jenis kelamin                                       : Perempuan
Alamat                                                            : RT 03 RW 02 Candirejo
Hub dengan klien                                : Anak kandung

B.     KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh kedua kakinya terasa kesemutan namun tidak mati rasa.

C.    RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien mengatakan sudah lama mengalami keluhan seperti yang dirasakan saat ini yaitu sejak 3 bulan yang lalu. Klien mengatakan sudah minum obat untuk DM dan kolesterol namun tidak rutin. Klien rutin datang ke Posbindu setiap satu bulan sekali. Kontrol terakhir hasil GDS = 251 mg/dl, kolesterol = 386 mg/dl. Obat yang diminum Metformin 500 mg 3x1, Simvastatin 10 mg 1x1. Klien mengatakan masih suka makan gorengan dan makanan bersantan dan minum yang manis. Klien mengatakan sejak 3 bulan yang lalu mempunyai keluhan cepat merasa lelah saat beraktivitas.

D.    RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan mengetahui menderita penyakit DM dan kolesterol tinggi sejak 5 tahun yang lalu. Selama 5 tahun klien tidak rutin minum obat untuk DM dan kolesterol, klien juga tidak mengatur pola makannya, klien masih mengkonsumsi banyak gula dan makanan berminyak. Klien pernah menjalani operasi hernia pada tahun 2011.

E.     RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Anak klien mengatakan tidak mengetahui riwayat kesehatan anggota keluarga terdahulu, namun anak-anak klien belum ada yang menderita penyakit DM maupun kolesterol tinggi.

F.     RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Tn. S tinggal dirumah bersama dengan istrinya. Rumah anak-anak Tn. S bersebelahan dengan rumah Tn. S. Lingkungan tempat tinggal Tn. S bersih, jalan rata namun agak licin karena berlumut, tidak ada sampah berserakan, kamar tidur klien tampak rapi, lantai rumah dari keramik, lantai kamar mandi agak licin dan tidak ada pegangan dinding, penerangan di rumah Tn. S cukup terang pada siang karena terdapat jendela dan ventilasi yang dibuka setiap pagi dan pada malam hari lampu penerangan cukup terang namun penerangan di kamar mandi agak redup.




G.    RIWAYAT REKREASI
Klien mengatakan tidak pernah berpergian jauh. Sehari-hari klien menghabiskan waktu di dalam rumah, klien mengisi waktu luang dengan membaca majalah.

H.  SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
1.         Sumber Pendapatan :
Selama ini, biaya kehidupan Tn. S tercukupi oleh anak-anak Tn. S, makan dan keperluan sehari-hari Tn. S disediakan oleh anak-anak Tn.S.
2.         Sumber Support Sosial :
Ny. S mendapat dukungan sosial dari istri, anak, menantu, cucu dan cicit yang tinggal saling berdekatan dengan rumah Tn. S. Tn. S juga mendapat dukungan dari teman-teman lansia di lingkungannya yang rutin bertemu saat datang di Posbindu.

I.       DESKRIPSI HARI KHUSUS
Tn. S mengatakan hari khusus bagi dirinya adalah hari Idul Fitri karena pada hari itu semua keluarganya berkumpul dan merayakan hari itu bersama-sama.

J.      TINJAUAN PER SISTEM
1
Keadaan Umum
:
Baik

a
Tekanan darah
:
130/80 mmHg

b
Nadi
:
82 x/menit

c
RR
:
23 x/menit

d
Suhu
:
36,5 C
2
Kulit dan kuku



Inspeksi



a
Warna kulit
:
Coklat


Warna kuku

tampak kecoklatan, tampak menebal dan mengeras

b
Lesi
:
tidak ada lesi

c
Pigmentasi berlebih
:
tidak ada pigmentasi berlebih

d
Jaringan parut
:
tidak ada jaringan parut

e
Distribusi rambut
:
rambut tipis, beruban

f
Kebersihan kuku
:
kuku terpotong pendek, rapi dan bersih

g
Kelainan pada kuku
:
tidak ada kelainan pada kuku

h
Bulla (lepuh)
:
tidak terdapat bulla (lepuh)

i
Ulkus
:
tidak terdapat ulkus

Palpasi



a
Tekstur
:
tekstur kulit keriput

b
Turgor
:
turgor kulit kering, akral dingin

c
Pitting edema
:
tidak terdapat pitting edema

d
Capilarry refill time
:
4 detik
3
Kepala



Inspeksi



a
Bentuk kepala
:
Bentuk kepala mesocepal

b
Kebersihan
:
Bersih, tidak ada ketombe dan kotoran

c
Warna rambut
:
Putih beruban

d
Kulit kepala
:
Bersih, tidak terdapat ketombe, tidak terdapat lesi.

e
Distribusi rambut
:
Merata

f
Kerontokan rambut
:
Tidak ada

g
Benjolan di kepala
:
Tidak ada benjolan di kepala

h
Temuan/keluhan lain
:
Tidak ada

Palpasi



a
Nyeri kepala
:
Tidak ada nyeri kepala

b
Temuan/keluhan lain
:
Tidak ada
4
Mata



Inspeksi



a
Ptosis
:
Ya, ada penurunan kelopak mata bagian atas.

b
Iris
:
Warna kecoklatan

c
Konjungtiva
:
Konjungtiva tidak anemis

d
Sklera
:
Sklera tidak ikterik

e
Kornea
:
Kornea jernih

f
Pupil
:
Isokor

g
Peradangan
:
Tidak ada peradangan

h
Katarak
:
Tidak ada katarak

j
Gerak bola mata
:
Gerakan bola mata simetris

k
Alat bantu penglihatan
:
Klien menggunakan kaca mata baca

Palpasi



a
Kelopak mata
:
Tidak terdapat nyeri tekan pada kelopak mata, tidak terdapat kantung mata
5
Telinga



Inspeksi



a
Bentuk telinga
:
Bentuk telinga simetris

b
Lesi
:
Tidak terdapat lesi

c
Peradangan
:
Tidak tampak adanya peradangan pada telinga

d
Kebersihan telinga luar
:
Telinga luar tampak bersih

e
Kebersihan lubang telinga
:
Tampak adanya sedikit serumen pada kedua telinga

f
Membran timpani
:
Membran timpani utuh

g
Fungsi pendengaran
:
Fungsi pendengaran mulai menurun, klien sudah tidak mampu mendengar suara yang pelan

Palpasi



a
Daun telinga
:
Tidak terdapat benjolan dan tidak ada nyeri tekan pada daun telinga
6
Hidung dan sinus



Inspeksi



a
Bentuk
:
Bentuk hidung simetris

b
Peradangan
:
Tidak tampak adanya peradangan pada hidung

c
Penciuman
:
Fungsi penciuman baik, klien dapat membedakan bau

Palpasi



a
Sinusitis
:
Tidak tampak adanya sinusitis

b
Temuan / keluhan lainnya
:
Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung

7
Mulut dan tenggorokan



Inspeksi



b
Mukosa
:
Mukosa bibir lembab

c
Bibir pecah-pecah
:
Tidak ada

d
Kebersihan gigi
:
Gigi tampak bersih

e
Gigi berlubang
:
Tidak ada

f
Gusi berdarah
:
Tidak ada perdarahan pada gusi

g
Kebersihan lidah
:
Lidah tampak kotor

h
Pembesaran tonsil
:
Tidak tampak adanya pembesaran tonsil

i
Temuan yang lain
:
Tidak ada stomatitis, tidak ada kesulitan menelan makanan, namun klien mempunyai kesulitan untuk mengunyah makanan karena sudah banyak gigi yang tanggal
8
Leher



Inspeksi kesimetrisan leher
:
Leher tampak simetris

Palpasi



a
Kelenjar limfe
:
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

b
Pembesaran  kelenjar tyroid
:
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
9
Dada  dan tulang belakang



Inspeksi



a
Bentuk dada
:
Bentuk dada simetris

b
Kelainan bentuk dada
:
Tidak ada kelainan bentuk dada

c
Kelainan tulang belakang
:
Tidak terdapat kelainan tulang belakang
10
Pernafasan

Inspeksi



a
Pengembangan dada
:
Pengembangan dada simetris

b
Pernafasan
:
Irama nafas teratur

c
Retraksi interkosta
:
Tidak ada retraksi interkosta

d
Nafas cuping hidung
:
Tidak ada pernafasan cuping hidung

Palpasi



a
Taktil fremitus
:
Taktil fremitus kanan = taktil fremitus kiri

b
Pengembangan dada
:
Pengembangan dada simetris

Perkusi
:
Perkusi sonor

Auskultasi
:
Bunyi nafas vesikuler

a
Suara tambahan
:
Tidak ada suara nafas tambahan seperti wheezing, ronchi  dan krekles    

b
Temuan / keluhan lainnya
:
Tidak teraba massa dan nyeri tekan pada area dada
11
Kardiovaskuler



Inspeksi
:
Ictus cordis tampak

Palpasi
:
Ictus cordis teraba pada IC V midclavicula sinistra

a
Iktus kordis
:
Tidak tampak

b
Nadi radialis
:
82 x/menit teraba teratur

Perkusi
:
Redup

Auskultasi



a
Bunyi jantung
:
Bunyi jantung I, dan II murni. Tidak terdengar suara tambahan
12
Gastrointestinal



Inspeksi
:
Bentuk abdomen datar

Auskultasi
:
Peristaltik usus 10 x/menit

Perkusi
:
Timpani

Palpasi
:
Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.
14
Perkemihan



a
Warna urin
:
Warna urin kuning

b
Jumlah urin
:
± 1500 cc/hari

c
Nyeri saat BAK
:
Tidak nyeri saat BAK

d
Hematuria
:
Tidak ada hematuria

e
Rasa terbakar saat BAK
:
Tidak ada rasa terbakar saat BAK

f
Perasaan tidak lampias (anyang-anyangan)
:
Tidak ada

g
Mengompol
:
Tidak ada

h
Tidak bisa BAK
:
Tidak ada
15
Muskuloskeletal



Inspeksi



a
Lesi kulit
:
Tidak ada

b
Tremor
:
Ada
Klien jarang memakai alas kaki

Palpasi



a
Tonus otot ekstremitas atas
:
Baik

b
Tonus otot ekstremitas bawah
:
Baik

c
Kekuatan ekstremitas atas
:
Kuat (skor 5)

d
Kekuatan ekstremitas bawah
:
Kuat (skor 5)

e
Rentang gerak
:
Klien mampu bergerak dengan bebas

f
Edema kaki
:
Tidak terdapat edema

g
Refleks Bisep
:
Kanan (+) Kiri (+)

h
Refleks Trisep
:
Kanan (+) Kiri (+)

j
Refleks patella
:
Kanan (+) Kiri (+)

j
Refleks Achilles
:
Kanan (+) Kiri (+)

k
Deformitas sendi
:
Tidak ada

l
Nyeri ekstremitas
:
Kesemutan pada kedua kaki
16
SSP (N I – XII)



a
Olfaktori
:
Fungsi penciuman baik. Klien masih dapat membedakan bau

b
Optikus
:
Fungsi penglihatan sudah berkurang. Klien tidak mampu lagi melihat jarak jauh dengan jelas, klien menggunakan alat bantu kaca mata untuk membaca

c
Okulomotorius
:
Gerakan bola mata simetris

d
Throklear
:
Klien mampu menggerakan bola mata ke atas dan ke bawah

e
Trigeminus
:
Klien mampu mengunyah

f
Abdusen
:
Baik

g
Facialis
:
Bentuk bibir simetris

h
Auditori
:
Fungsi pendengaran sudah mulai menurun

i
Glosofaringeal
:
Klien mampu merasakan sensasi rasa pada lidah

j
Vagus
:
Klien mampu menelan makanan

k
Aksesorius
:
Klien mampu menoleh ke kiri dan ke kanan, klien mampu mengangkat kedua bahu dengan simetris

l
Hipoglosus
:
Pengucapan kata masih jelas, tidak ada pelo
17
Sistem Endokrin



a
Pembesaran tiroid
:
Tidak ada pembesaran tiroid

b
Riwayat penyakit metabolik
:
Terdapat riwayat penyakit metabolik seperti DM
18
Genetalia dan anal



a
Kebersihan
:
Bersih

b
Haemoroid
:
Tidak ada haemoroid

c
Kesan (bau)
:
Tidak ada bau pesing atau bau tidak enak

K.    PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
1
Psikososial



Hubungan dengan orang lain
:
Klien mampu berinteraksi dengan baik dengan istri,  anak, menantu ,cucu, cicit dan orang-orang lain di sekitarnya.

Kebiasaan lansia berinteraksi  dengan teman
:
Tn. S berinteraksi dengan teman lansia saat datang di Posbindu.

Stabilitas emosi
:
Tn. S selalu tenang dan tidak pernah marah-marah.

Harapan klien
:
Klien mengatakan ingin tubuhnya sehat.

Frekuensi kunjungan keluarga
:
Keempat anak Tn. S tinggal berdekatan dengan rumah Tn.S, hanya 1 anak Tn. S yang tinggal di luar kota dan mengunjungi Tn. S 3 bulan sekali.

Pertengkaran dengan  teman
:
Klien mengatakan tidak ada pertengkaran dengan teman-temannya

Curiga dengan teman
:
Tidak ada
2
Sosial Ekonomi



Pekerjaan
:
Klien Tn. S sudah tidak bekerja lagi, dulu Tn. S bekerja sebagai pedagang.

Penghasilan
:
Saat ini biaya kehidupan Tn. S dipenuhi oleh anak-anak Tn.S

Asuransi  kesehatan/jaminan pelayanan kesehatan
:
Klien Tn. S memiliki jaminan kesehatan (BPJS).

Jumlah keluarga
:
Klien memiliki 5 orang anak, 5 orang menantu, 12 cucu dan 3 cicit
3
Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
:


Mengalami kesulitan tidur?
:
Klien tidak mengatakan mengalami kesulitan tidur. Klien dapat tidur pada siang hari dan pada malam hari tidak sering terbangun.

Merasa gelisah?
:
Klien mengatakan tidak mempunyai perasaan gelisah.

Sering murung dan menangis sendiri?
:
Klien mengatakan tidak pernah merasa murung dan menangis. Klien mengatakan selalu bahagia dan bersyukut.

Sering khawatir?
:
Klien mengatakan kawatir bila badan tidak sehat.



L.     PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Indeks KATZ
Klien Tn. S termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan BAK), menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah.

Barthel Indeks
No
Kriteria
Skor
Keterangan
1.
Makan
5   : bantuan
10 : mandiri
10
Frekuensi 3 x sehari
Jumlah 1 piring/sekali makan
Jenis nasi, sayur, lauk
2.
Minum
5   : bantuan
10 : mandiri
10
Frekuensi 5 x sehari
Jumlah ± 1000 cc
Jenis air putih
3.
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya
10   : bantuan
15   : mandiri
15

4.
Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)
0   : bantuan
5   : mandiri
5
Frekuensi 1 x sehari pada sore hari
5.
Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh dan menyiram)
5   : bantuan
10 : mandiri
10

6.
Mandi
5   : bantuan
15 : mandiri
15

7.
Jalan di permukaan datar
0   : bantuan
5   : mandiri
5

8.
Naik turun tangga
5   : bantuan
10 : mandiri
10

9.
Mengenakan pakaian
5   : bantuan
10 : mandiri
10

10.
Kontrol Bowel (BAB)
5   : bantuan
10 : mandiri
10
Frekuensi 2 hari sekali
Konsistensi lunak
11.
Kontrol Bladder (BAK)
5   : bantuan
10 : mandiri
10
Frekuensi 5-7 x/hari
Warna kuning
12.
Olahraga/latihan
5   : bantuan
10 : mandiri
10
Klien berolahraga jalan kaki setiap pagi hari.
13.
Rekreasi/pemanfaatan waktu luang
5   : bantuan
10 : mandiri
10
Frekuensi setiap hari dengan membaca majalah.
Keterangan :   
130       : Mandiri
                        65-125  : Ketergantungan sebagian
                        60        : Ketergantungan total

Interpretasi hasil pemeriksaan : Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel Indeks (instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatan diri dan mobilitas), Tn. S memperoleh total skor 130 yang berarti Tn. S dalam kategori mandiri.

SKOR NORTON
Aspek yang Dikaji
Score
Kondisi fisik umum :
Baik

4
Kesadaran
Komposmentis

4

Akivitas
Ambulan

4
Mobilitas
Bergerak bebas

4
Inkontinensia
Tidak ada

4
Total Score
20
            Kategori skor :
            16-20   : Kecil sekali/tak terjadi
            12-15   :Kemungkinan kecil terjadi
            <12      : Kemungkinan besar terjadi

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Norton, Tn. S memperoleh total skor 20 yang berarti Tn. S dalam kategori resiko dekubitus kecil sekali/tak terjadi.

M.   PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN
1.      Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)
No.
Pertanyaan
Benar
Salah
Ket.
1.
Tanggal berapa hari ini?

Klien menjawab tanggal 23
2.
Hari apa sekarang?

Klien menjawab hari ini hari Senin
3.
Apa nama tempat ini?

Klien menjawab ini adalah rumahnya
4.
Dimana alamat anda?

Klien menjawab di RT 3 RW 2 Candirejo
5.
Berapa umur anda?

Klien menjawab 87 tahun
6.
Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)?

Klien menjawab 1930
7.
Siapa presiden Indonesia sekarang?

Klien menjawab tidak
8.
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

Klien menjawab tidak tahu
9.
Siapa nama ibu anda?

Klien menjawab Nasti
10.
Berapa 20-3? Tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun berurutan.

Klien menjawab 20-3 = 17
17 -3 = 13

Jumlah




Interpretasi Hasil :
Salah 0-2         : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4         : Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7         : Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10       : Kerusakan intelektual berat

Interpretasi/kesimpulan :
Klien  Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Tn. S menjawab 7 pertanyaan dengan benar dan menjawab 3 pertanyaan dengan salah. Berdasarkan hasil pemeriksaan, Tn. S termasuk dalam kategori kerusakan intelektual ringan.






2.      Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No
Aspek kognitif
Nilai maks
Nilai klien
Kriteria
1
Orientasi
5
5
Menyebutkan dengan benar
   Tahun : 2017 (benar)
   Musim : Hujan (benar)
   Tanggal : 23 (benar)
   Hari: Senin (benar)
   Bulan : Januari(benar)

Orientasi
5
5
Dimana kita sekarang
   Kabupaten Semarang (benar)
   Kecamatan Ungaran (benar)
   Kelurahan Candi (benar)
   Dusun Siroto (benar)
   RW 02 (benar)
2
Registrasi
3
3

Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)
   Obyek 1 : Rumah Sakit (benar)
   Obyek 2 : Kantor (benar)
   Obyek 3 : Puskesmas (benar)
3
Perhatian dan kalkulasi
5
1
Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
100 - 7 = 93
93 - 7 = 87


4
Mengingat
3
3
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no 2 tadi, bila benar 1 point untuk masing-masing obyek
   Obyek 1 : Rumah Sakit (benar)
   Obyek 2 : Kantor (benar)
   Obyek 3 : Puskesmas (benar)
5
Bahasa
9
5
Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien
   Mengetahui nama : kertas (benar)
Minta pada klien untuk mengulang kata berikut “tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1 poin.
   Tak ada jika (salah)
   Dan (salah)
   Atau (salah)
   Tetapi (salah)

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : “Ambil kertas di tangan anda. Lipat dua dan taruh di lantai”
   Ambil kertas (benar)
   Lipat dua (benar)
   Taruh di lantai (benar)

Perintahkan pada klien untuk hal berikut  Tutup mata anda
   Aktifitas sesuai perintahTutup mata anda (benar)
Total nilai
22


>23           : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22        : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17          : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil :
Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Tn.S memperoleh total skor sebanyak 22, Tn. S termasuk dalam kategori kerusakan aspek fungsi mental ringan

3.      Skala depresi
No
Pertanyaan
Jawaban yang sesuai
1
Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda
TIDAK
ya
2
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/kesenangan anda?
tidak
YA
3
Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?
tidak
YA
4
Apakah anda merasa sering bosan?
tidak
YA
5
Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?
TIDAK
-
6
Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
-
YA
7
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?
TIDAK
ya
8
Apakah anda merasa sering tidak berdaya?
tidak
YA
9
Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
-
YA
10
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
tidak
YA
11
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang menyenangkan?
TIDAK
ya
12
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?
tidak
YA
13
Apakah anda merasa penuh semangat?
TIDAK
-
14
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
tidak
YA
15
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda?
-
YA

Total score
5
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Score  5 -9                   : Kemungkinan depresi
Score 10  atau lebih     : Depresi

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala Depresi, Tn.S memperoleh total skor sejumlah 5 sehingga Tn. S dapat dikategorikan dalam kategori kemungkinan depresi.

N.    PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Kebiasaan merokok
:
Tn. S pernah merokok, nemun sejak 3 tahun yang lalu Tn. S sudah berhenti merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1
Kebutuhan nutrisi



Frekuensi makan
:
3 x sehari, teratur

Jumlah makanan yang dihabiskan
:
1 porsi habis

Snack
:
Kadang-kadang
2
Pemenuhan cairan



Frekuensi minum
:
6 gelas

Jenis minuman
:
Air putih, susu, kopi
3
Pola kebiasaan tidur



Jumlah waktu tidur
:
8 jam

Gangguan tidur
:
Tidak ada. Tn.S dapat tidur nyenyak pada malam hari dan dapat tidur siang

Penggunaan waktu luang
:
Membaca majalah
4
Pola eliminasi BAB



Frekuensi BAB
:
1 hari sekali

Konsistensi
:
Lembek

Gangguan BAB
:
Tidak ada gangguan dalam BAB
5
Pola eliminasi BAK



Frekuensi
:
6-7 kali/hari

Warna urin
:
Kuning jernih

Gangguan BAK
:
Tidak ada gangguan dalam BAK
6
Pola aktifitas



Kegiatan produktif  yg dilakukan
:
Tidak ada. Tn. S hanya menghabiskan waktu dirumah
7
Pola pemenuhan personal hygiene



Mandi
:
1x sehari pada oagi hari

Memakai sabun
:
Ya

Sikat gigi
:
2x sehari pagi dan sore

Menggunakan pasta gigi
:
Ya

Berganti pakaian bersih

1x sehari pagi setelah mandi

O.  PROGRAM TERAPI
No
Nama obat
Dosis
1
Metformin
500 mg
3 x 1
2
Simvastatin
10 mg
1 x 1


P.     ANALISA DATA
Hari/ Tgl/ Jam
Data
Etiologi
Problem
Senin
23/01/17
13.00
DS :
-          Klien mengeluh kedua kakinya terasa kesemutan namun tidak mati rasa.
-          Klien mengatakan sudah lama mengalami keluhan kesemutan seperti yang dirasakan saat ini yaitu sejak 3 bulan yang lalu.
DO :
-          CRT 4 detik.
-          Turgor kulit kering, akral dingin
Hiperglikemi (DM)
 


Komplikasi vaskuler

Mikro vaskuler

Neuropati
 

Parestesia
Ketidak-efektifan perfusi jaringan perifer
(00204)
Senin
23/01/17
13.05
DS :
-          Klien mengatakan sejak 3 bulan yang lalu mempunyai keluhan cepat merasa lelah saat beraktivitas.
DO :
-          Indeks KATZ Klien Tn. S termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan BAK), menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah.
-          TD : 130/80 mmHg
-          Nadi : 82 x/menit
-          RR : 23 x/menit
Hiperglikemi (DM)
 


Glukosa intrasel menurun

Proses pembentukan ATP/energi terganggu
 


Kelesuan fisiologis

Keletihan
Keletihan
(00090)
Senin
23/01/17
13.10
DS:
-       Klien mengatakan fungsi penglihatannya sudah berkurang, sudah tidak mampu lagi melihat jarak jauh dengan jelas, dan menggunakan alat bantu kaca mata untuk membaca.
-       Klien mengeluh kakinya kesemutan tapi tidak mati rasa.
-       Klien mengatakan jarang memakai alas kaki.
DO :
-       Lingkungan tempat tinggal Tn. S bersih, jalan rata namun agak licin karena berlumut, tidak ada sampah berserakan, kamar tidur klien tampak rapi, lantai rumah dari keramik, lantai kamar mandi agak licin dan tidak ada pegangan dinding, penerangan di rumah Tn. S cukup terang pada siang karena terdapat jendela dan ventilasi yang dibuka setiap pagi dan pada malam hari lampu penerangan cukup terang namun penerangan di kamar mandi agak redup.
-       Klien mampu bergerak dengan bebas.
-       Ada tremor.
-       Barthel Indeks Tn. S memperoleh total skor 130 yang berarti Tn. S dalam kategori mandiri.
Hiperglikemi (DM)
 


Komplikasi vaskuler

Mikro vaskuler

Retinopati

Penglihatan tidak jelas

Gangguan sensasi
Resiko Cedera
(00035)















Senin
23/01/17
13.10
DS :
-       Klien mengatakan masih suka makan gorengan dan makanan bersantan dan minum yang manis.
-       Klien mengatakan mengetahui menderita penyakit DM dan kolesterol tinggi sejak 5 tahun yang lalu. Selama 5 tahun klien tidak rutin minum obat untuk DM dan kolesterol, klien juga tidak mengatur pola makannya, klien masih mengkonsumsi banyak gula dan makanan berminyak.
DO :
-       GDS = 251 mg/dl, kolesterol = 386 mg/dl.
-       Terdapat parestesia dan retinopati diabetik.
-       SPMSQ : Tn. S termasuk dalam kategori kerusakan intelektual ringan.
-       MMSE : Tn. S termasuk dalam kategori kerusakan aspek fungsi mental ringan.
-       Skala Depresi : Tn. S dapat dikategorikan dalam kategori kemungkinan depresi.
Kurangnya informasi tentang penyakit


Kurang pengetahuan tentang program terapeutik
Ketidak-efektifan manajemen kesehatan
(00078)

Q.    PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan diabetes melitus (00204).
2.      Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis (00090).
3.      Resiko cedera berhubungan dengan gangguan sensasi (00035).

4.      Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program terapeutik (00078).

S.        INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Hari/Tgl/Jam
Diagnosa Keperawatan
Tujuan/Kriteria Hasil
Rencana Keperawatan
Ttd
1.
Senin
23/01/17
13.15
Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan diabetes melitus (00204).

Domain II : Kesehatan Fisiologi
Kelas : Jantung Paru
Outcomes : Perfusi Jaringan Perifer (0407)
Indikator :
a.          Pengisian kapiler jari (4 - 5)
b.          Suhu kulit ujung kaki dan tangan
(3 - 4)
c.          Parestesia (3 - 4)
Domain II : Fisiologis Kompleks
Kelas : Manajemen Perfusi Jaringan
Intervensi : Pencegahan Sirkulasi (4070)
a.       Lakukan penilaian sirkulasi perifer (nadi perifer) secara komprehensif.
b.      Monitor panas, kemerahan, nyeri, parestesia pada ekstremitas.
c.       Ajarkan klien cara perawatan kaki dan kuku.
d.      Ajarkan senam kaki diabetik.
e.       Anjurkan klien menggunakan pelembab pada kulit kaki yang kering.
Novias
2.
Senin
23/01/17
13.20
Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis (00090).
Domain I : Fungsi Kesehatan
Kelas : Pemeliharaan Energi
Outcomes : Tingkat Kelelahan (0007)
Indikator :
a.          Kelelahan (3 - 4)
b.          Kelesuan (3 - 4)
c.          Tingkat stres (3 - 4)
Domain I : Fisiologis Dasar
Kelas : Manajemen Aktivitas dan Latihan
Outcomes : Manajemen Energi (0180)
a.         Diskusikan dengan klien jenis dan banyaknya aktivitas yang bisa dilakukan.
b.         Anjurkan klien menjaga asupan nutrisi adekuat.
c.         Monitor sistem kardiorespirasi klien (TD, nadi, RR).
d.        Lakukan ROM aktif/pasif untuk mengurangi ketegangan otot.
e.         Anjurkan tidur siang.
Novias
3.
Senin
23/01/17
13.25
Resiko cedera berhubungan dengan gangguan sensasi (00035).
Domain IV : Pengetahuan tentang Kesehatan & Perilaku
Kelas : Pengetahuan tentang Kesehatan
Outcomes : Pengetahuan Pencegahan Jatuh (1828)
Indikator :
a.         Alas kaki yang tepat (2 - 4)
b.         Penggunaan pencahayaan lingkungan yang benar (2 - 4)
c.         Strategi untuk menjaga permukaan lantai tetap aman (2 - 4)
d.        Kondisi kronis yang meningkatkan risiko jatuh (2 - 4)
Domain IV : Keamanan
Kelas : Manajemen Risiko
Outcomes : Pencegahan Jatuh (6490)
a.       Anjurkan keluarga klien menyediakan pencahayaan yang cukup terang.
b.      Anjurkan klien menggunakan alas kaki yang aman.
c.       Anjurkan klien menghindari permukaan lantai yang licin.
d.      Ajarkan klien untuk memodifikasi gaya berjalan (terutama kecepatan dan pergerakan).
Novias
4.
Senin
23/01/17
13.25
Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program terapeutik (00078).

Domain IV : Pengetahuan tentang Kesehatan & Perilaku
Kelas : Manajemen Kesehatan
Outcomes : Manajemen Diri : Diabetes (1619)
Indikator :
a.       Melakukan tindakan pencegahan dengan perawatan kaki (1 - 4)
b.         Menjalani aturan pengobatan sesuai resep (2 - 4)
c.         Memantau glukosa darah (3 - 5)
d.        Mengikuti diet yang direkomendasikan (2 - 4)
e.         Berpartisipasi dalam olahraga yang direkomendasikan (1 – 4)
f.          Melakukan kebiasaan hidup secara rutin (2 - 4)
Domain III : Perilaku
Kelas : Pendidikan Pasien
Outcomes : Pengajaran : Proses Penyakit (5602)
a.         Kaji tingkat pengetahuan klien tentang proses penyakit.
b.         Berikan penyuluhan tentang penyakit klien (Diabetes Mellitus).
c.         Jelaskan tentang program terapi.
d.        Diskusikan tentang perubahan gaya hidup.
e.         Ajarkan teknik relaksasi otot progresif.
Novias


T.       IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. DX
Tanggal
Implementasi
Respon
TTD
1.
Selasa
24/01/17
09.30
1.         Mengajarkan senam kaki diabetik.
S : Tn. S mengatakan sudah memahami langkah-langkah senam kaki diabetik dan akan rutin mempraktekkan senam.
O : Tn. S mampu mempraktekkan senam kaki diabetik.
Novias
1.
Selasa
24/01/17
10.00
2.      Mengajarkan klien cara perawatan kaki dan kuku.
S : Tn. S mengatakan sudah memahami cara merawat kaki dan kuku, dan akan mempraktekkannya.
O : Tn. S mampu menyebutkan kembali cara merawat kaki dan kuku.

Novias
1.
Selasa
24/01/17
10.30
3.      Menganjurkan klien menggunakan pelembab pada kulit kaki yang kering.
S : Tn. S mengatakan akan menggunakan lotion pada kulit kakinya.
O : Tn. S mengoleskan lotion pada kulit kaki dan kulit yang kering.
Novias
2.
Rabu
25/01/17
09.00
4.      Berdiskusi dengan klien jenis dan banyaknya aktivitas yang bisa dilakukan.
S : Tn. S mengatakan aktivitas yang bisa dilakukan hanya kebutuhan dasar seperti ke kamar mandi dan makan, dan mengisi waktu luang dengan membaca majalah.
O : Tn. S mampu memilih dan membatasi aktivitas fisiknya.
Novias
2.
Rabu
25/01/17
09.15
5.      Melatih ROM aktif untuk mengurangi ketegangan otot.

S : Tn. S mengatakan otot-ototnya terasa lemas setelah dilatih.
O : Tn. S mampu mengikuti gerakan dengan benar.
Novias
2.
Rabu
25/01/17
09.45
6.      Menganjurkan klien menjaga asupan nutrisi adekuat dan menganjurkan untuk tidur siang.
S : Tn. S mengatakan akan tetap makan 3 kali sehari dan tidur siang jika bisa.
O : Tn. S tampak segar.
Novias
1.
Rabu
25/01/17
10.00
7.      Monitoring panas, kemerahan, nyeri, parestesia pada ekstremitas, pengisian kapiler perifer.
S : Tn. S mengatakan kesemutan sudah berkurang dan sudah berlatih senam kaki.
O : Tidak ada kemerahan pada ekstremitas. CRT 3 detik.
Novias
2.
Rabu
25/01/17
10.00
8.      Monitoring sistem kardiorespirasi klien (TD, nadi, RR).
S : Tn. S mengatakan sudah membatasi aktivitasnya.
O : TD = 130/80 mmHg, Nadi = 85 x/menit, RR = 22 x/menit.
Novias
3.
Kamis
26/01/17
13.00
9.      Menganjurkan klien menyediakan pencahayaan yang cukup terang.
S : Tn. S mengatakan akan mengganti lampu dirumahnya dengan lampi yang lebih terang.
O : Penerangan rumah Tn. S redup.

Novias
3.
Kamis
26/01/17
13.10
10.  Menganjurkan klien menggunakan alas kaki yang aman.
S : Tn. S mengatakan akan memakai alas kaki yang aman.
O : Tn. S memakai alas kaki yang aman.
Novias
3.
Kamis
26/01/17
13.15
11.  Menganjurkan klien menghindari permukaan lantai yang licin.
S : Tn. S mengatakan akan berhati-hati bila berjalan di permukaan lantai yang licin.
O : Lantai dikamar mandi Tn. S licin.
Novias
3.
Kamis
26/01/17
13.20
12.  Mengajarkan klien untuk memodifikasi gaya berjalan.
S : Tn. S mengatakan akan berjalan pelan-pelan.
O : Tn. S tampak mempraktekkan gaya berjalan yang pelan-pelan.
Novias
4.
Kamis
26/01/17
13.20
13.  Memberikan penyuluhan tentang lima pilar Diabetes Mellitus.
S : Tn. S mengatakan sudah memahami tentang lima pilar Diabetes Mellitus.
O : Tn. S mampu menyebutkan lima pilar DM : obat, diet, edukasi, latihan fisik dan monitor kadar gula darah.
Novias
2,3.
Kamis
26/01/17
13.30
14.  Monitoring sistem kardiorespirasi klien (TD, nadi, RR), parestesia, kemerahan ekstremitas.
S : Tn. S mengatakan sudah rutin senam kaki sehingga kesemutan sudah mulai berkurang.
O : TD = 120/80 mmHg, Nadi = 80 x/menit, RR = 20 x/menit, tidak tampak adanya kemerahan pada ekstremitas.
Novias
4.
Jumat
27/01/17
09.00
15.  Mengajarkan teknik relaksasi otot progresif.
S : Tn. S mengatakan otot tubuhnya terasa rileks.
O : Tn. S mampu mengikuti teknik relaksasi otot progresif seperti yang diajarkan.
Novias





U.      EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Evaluasi
TTD
Rabu
25/01/17
12.00
Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan diabetes melitus (00204).

S :
-          Tn. S mengatakan sudah memahami langkah-langkah senam kaki diabetik dan sudah rutin mempraktekkan senam.
-          Tn. S mengatakan sudah memahami cara merawat kaki dan kuku, dan sudah mempraktekkannya.
-          Tn. S mengatakan akan menggunakan lotion pada kulit kakinya.
-          Tn. S mengatakan kesemutan sudah berkurang dan sudah berlatih senam kaki.
O :
-          Tn. S mampu mempraktekkan senam kaki diabetik.
-          Tn. S mampu menyebutkan kembali cara merawat kaki dan kuku.
-          Tn. S mengoleskan lotion pada kulit kaki dan kulit yang kering.
-          Tidak ada kemerahan pada ekstremitas.
-          CRT 3 detik.
A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi.
P :
-          Motivasi klien untuk mempertahankan senam kaki secara rutin.
-          Motivasi klien untuk rutin melakukan perawatan kaki dan kuku secara rutin.
Novias
Rabu
25/01/17
12.15
Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis (00090).
S :
-          Tn. S mengatakan aktivitas yang bisa dilakukan hanya kebutuhan dasar seperti ke kamar mandi dan makan, dan mengisi waktu luang dengan membaca majalah.
-          Tn. S mengatakan otot-ototnya terasa lemas setelah dilatih ROM.
-          Tn. S mengatakan mempertahankan asupan nutrisi dan tidur siang jika bisa.
O :
-          Tn. S mampu memilih dan membatasi aktivitas fisiknya
-          Tn. S mampu mengikuti gerakan ROM dengan benar.
-          Tn. S tampak segar.
-          TD = 130/80 mmHg, Nadi = 85 x/menit, RR = 22 x/menit
A : Masalah keletihan teratasi.
P :
-          Motivasi klien untuk mempertahankan jenis aktivitas yang bisa dilakukan.
-          Monitor sistem kardiorespirasi klien.
Novias
Jumat
27/01/17
11.15
Resiko cedera berhubungan dengan gangguan sensasi (00035).
S :
-          Tn. S mengatakan sudah mengganti lampu rumah dengan yang lebih terang dan sudah berhati-hati saat berjalan.
O :
-          Penerangan rumah Tn. S sudah cukup terang.
-          Gaya berjalan Tn. S pelan dan berhati-hati.
-          Tn. S memakai alas kaki yang nyaman dan aman.
-          TD = 120/80 mmHg, Nadi = 80 x/menit, RR = 20 x/menit, tidak tampak adanya kemerahan pada ekstremitas.
A : Masalah resiko cedera teratasi.
P :
-          Motivasi klien untuk mempertahankan gaya berjalan yang pelan dan berhati-hati.



Novias
Jumat
27/01/17
11.15
Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program terapeutik (00078).

S :
-          Tn. S mengatakan sudah memahami tentang lima pilar Diabetes Mellitus dan akan mempraktekkan kelima pilar tersebut.
-          Tn. S mengatakan otot tubuhnya terasa rileks setelah diajarkan teknik relaksasi.
O :
-          Tn. S mampu menyebutkan lima pilar DM : obat, diet, edukasi, latihan fisik dan monitor kadar gula darah.
-          Tn. S mampu mengikuti teknik relaksasi otot progresif seperti yang diajarkan.
A : Masalah ketidakefektifan manajemen kesehatan teratasi.
P :
-          Monitor perubahan gaya hidup klien.
Novias

Tidak ada komentar:

Posting Komentar