Askep Gerontik Dengan DM (nanda nic noc)

LAPORAN PRAKTIK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLTIUS

Hari &Tanggal pengkajian : Senin, 23 Januari 2017

A.    IDENTITAS UMUM

Identitas Klien

Nama                                                   : Tn. S

Umur                                                   : 70 tahun

Jenis kelamin                                 : Laki-laki

Status                                            : Menikah

Agama                                           : Islam

Suku                                              : Jawa

Pendidikan                                          : SD

Alamat                                                            : RT 03 RW 02 Candirejo

Pekerjaan/Riwayat pekerjaan           : Pedagang                       

Diagnosa Medis/masalah KDM        : Diabetes Mellitus

           Identitas Penanggungjawab

Nama                                                   : Ny. T

Umur                                                   : 53 tahun

Jenis kelamin                                       : Perempuan

Alamat                                                            : RT 03 RW 02 Candirejo

Hub dengan klien                                : Anak kandung

B.     KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh kedua kakinya terasa kesemutan namun tidak mati rasa.

C.    RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien mengatakan sudah lama mengalami keluhan seperti yang dirasakan saat ini yaitu sejak 3 bulan yang lalu. Klien mengatakan sudah minum obat untuk DM dan kolesterol namun tidak rutin. Klien rutin datang ke Posbindu setiap satu bulan sekali. Kontrol terakhir hasil GDS = 251 mg/dl, kolesterol = 386 mg/dl. Obat yang diminum Metformin 500 mg 3x1, Simvastatin 10 mg 1x1. Klien mengatakan masih suka makan gorengan dan makanan bersantan dan minum yang manis. Klien mengatakan sejak 3 bulan yang lalu mempunyai keluhan cepat merasa lelah saat beraktivitas.

D.    RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan mengetahui menderita penyakit DM dan kolesterol tinggi sejak 5 tahun yang lalu. Selama 5 tahun klien tidak rutin minum obat untuk DM dan kolesterol, klien juga tidak mengatur pola makannya, klien masih mengkonsumsi banyak gula dan makanan berminyak. Klien pernah menjalani operasi hernia pada tahun 2011.

E.     RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Anak klien mengatakan tidak mengetahui riwayat kesehatan anggota keluarga terdahulu, namun anak-anak klien belum ada yang menderita penyakit DM maupun kolesterol tinggi.

F.     RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tn. S tinggal dirumah bersama dengan istrinya. Rumah anak-anak Tn. S bersebelahan dengan rumah Tn. S. Lingkungan tempat tinggal Tn. S bersih, jalan rata namun agak licin karena berlumut, tidak ada sampah berserakan, kamar tidur klien tampak rapi, lantai rumah dari keramik, lantai kamar mandi agak licin dan tidak ada pegangan dinding, penerangan di rumah Tn. S cukup terang pada siang karena terdapat jendela dan ventilasi yang dibuka setiap pagi dan pada malam hari lampu penerangan cukup terang namun penerangan di kamar mandi agak redup.

G.    RIWAYAT REKREASI

Klien mengatakan tidak pernah berpergian jauh. Sehari-hari klien menghabiskan waktu di dalam rumah, klien mengisi waktu luang dengan membaca majalah.

H.  SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1.         Sumber Pendapatan :

Selama ini, biaya kehidupan Tn. S tercukupi oleh anak-anak Tn. S, makan dan keperluan sehari-hari Tn. S disediakan oleh anak-anak Tn.S.

2.         Sumber Support Sosial :

Ny. S mendapat dukungan sosial dari istri, anak, menantu, cucu dan cicit yang tinggal saling berdekatan dengan rumah Tn. S. Tn. S juga mendapat dukungan dari teman-teman lansia di lingkungannya yang rutin bertemu saat datang di Posbindu.

I.       DESKRIPSI HARI KHUSUS

Tn. S mengatakan hari khusus bagi dirinya adalah hari Idul Fitri karena pada hari itu semua keluarganya berkumpul dan merayakan hari itu bersama-sama.

J.      TINJAUAN PER SISTEM

1	Keadaan Umum		:	Baik
	a	Tekanan darah	:	130/80 mmHg
	b	Nadi	:	82 x/menit
	c	RR	:	23 x/menit
	d	Suhu	:	36,5 C
2	Kulit dan kuku
	Inspeksi
	a	Warna kulit	:	Coklat
		Warna kuku		tampak kecoklatan, tampak menebal dan mengeras
	b	Lesi	:	tidak ada lesi
	c	Pigmentasi berlebih	:	tidak ada pigmentasi berlebih
	d	Jaringan parut	:	tidak ada jaringan parut
	e	Distribusi rambut	:	rambut tipis, beruban
	f	Kebersihan kuku	:	kuku terpotong pendek, rapi dan bersih
	g	Kelainan pada kuku	:	tidak ada kelainan pada kuku
	h	Bulla (lepuh)	:	tidak terdapat bulla (lepuh)
	i	Ulkus	:	tidak terdapat ulkus
	Palpasi
	a	Tekstur	:	tekstur kulit keriput
	b	Turgor	:	turgor kulit kering, akral dingin
	c	Pitting edema	:	tidak terdapat pitting edema
	d	Capilarry refill time	:	4 detik
3	Kepala
	Inspeksi
	a	Bentuk kepala	:	Bentuk kepala mesocepal
	b	Kebersihan	:	Bersih, tidak ada ketombe dan kotoran
	c	Warna rambut	:	Putih beruban
	d	Kulit kepala	:	Bersih, tidak terdapat ketombe, tidak terdapat lesi.
	e	Distribusi rambut	:	Merata
	f	Kerontokan rambut	:	Tidak ada
	g	Benjolan di kepala	:	Tidak ada benjolan di kepala
	h	Temuan/keluhan lain	:	Tidak ada
	Palpasi
	a	Nyeri kepala	:	Tidak ada nyeri kepala
	b	Temuan/keluhan lain	:	Tidak ada
4	Mata
	Inspeksi
	a	Ptosis	:	Ya, ada penurunan kelopak mata bagian atas.
	b	Iris	:	Warna kecoklatan
	c	Konjungtiva	:	Konjungtiva tidak anemis
	d	Sklera	:	Sklera tidak ikterik
	e	Kornea	:	Kornea jernih
	f	Pupil	:	Isokor
	g	Peradangan	:	Tidak ada peradangan
	h	Katarak	:	Tidak ada katarak
	j	Gerak bola mata	:	Gerakan bola mata simetris
	k	Alat bantu penglihatan	:	Klien menggunakan kaca mata baca
	Palpasi
	a	Kelopak mata	:	Tidak terdapat nyeri tekan pada kelopak mata, tidak terdapat kantung mata
5	Telinga
	Inspeksi
	a	Bentuk telinga	:	Bentuk telinga simetris
	b	Lesi	:	Tidak terdapat lesi
	c	Peradangan	:	Tidak tampak adanya peradangan pada telinga
	d	Kebersihan telinga luar	:	Telinga luar tampak bersih
	e	Kebersihan lubang telinga	:	Tampak adanya sedikit serumen pada kedua telinga
	f	Membran timpani	:	Membran timpani utuh
	g	Fungsi pendengaran	:	Fungsi pendengaran mulai menurun, klien sudah tidak mampu mendengar suara yang pelan
	Palpasi
	a	Daun telinga	:	Tidak terdapat benjolan dan tidak ada nyeri tekan pada daun telinga
6	Hidung dan sinus
	Inspeksi
	a	Bentuk	:	Bentuk hidung simetris
	b	Peradangan	:	Tidak tampak adanya peradangan pada hidung
	c	Penciuman	:	Fungsi penciuman baik, klien dapat membedakan bau
	Palpasi
	a	Sinusitis	:	Tidak tampak adanya sinusitis
	b	Temuan / keluhan lainnya	:	Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
7	Mulut dan tenggorokan
	Inspeksi
	b	Mukosa	:	Mukosa bibir lembab
	c	Bibir pecah-pecah	:	Tidak ada
	d	Kebersihan gigi	:	Gigi tampak bersih
	e	Gigi berlubang	:	Tidak ada
	f	Gusi berdarah	:	Tidak ada perdarahan pada gusi
	g	Kebersihan lidah	:	Lidah tampak kotor
	h	Pembesaran tonsil	:	Tidak tampak adanya pembesaran tonsil
	i	Temuan yang lain	:	Tidak ada stomatitis, tidak ada kesulitan menelan makanan, namun klien mempunyai kesulitan untuk mengunyah makanan karena sudah banyak gigi yang tanggal
8	Leher
	Inspeksi kesimetrisan leher		:	Leher tampak simetris
	Palpasi
	a	Kelenjar limfe	:	Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
	b	Pembesaran  kelenjar tyroid	:	Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
9	Dada  dan tulang belakang
	Inspeksi
	a	Bentuk dada	:	Bentuk dada simetris
	b	Kelainan bentuk dada	:	Tidak ada kelainan bentuk dada
	c	Kelainan tulang belakang	:	Tidak terdapat kelainan tulang belakang
10	Pernafasan
	Inspeksi
	a	Pengembangan dada	:	Pengembangan dada simetris
	b	Pernafasan	:	Irama nafas teratur
	c	Retraksi interkosta	:	Tidak ada retraksi interkosta
	d	Nafas cuping hidung	:	Tidak ada pernafasan cuping hidung
	Palpasi
	a	Taktil fremitus	:	Taktil fremitus kanan = taktil fremitus kiri
	b	Pengembangan dada	:	Pengembangan dada simetris
	Perkusi		:	Perkusi sonor
	Auskultasi		:	Bunyi nafas vesikuler
	a	Suara tambahan	:	Tidak ada suara nafas tambahan seperti wheezing, ronchi  dan krekles
	b	Temuan / keluhan lainnya	:	Tidak teraba massa dan nyeri tekan pada area dada
11	Kardiovaskuler
	Inspeksi		:	Ictus cordis tampak
	Palpasi		:	Ictus cordis teraba pada IC V midclavicula sinistra
	a	Iktus kordis	:	Tidak tampak
	b	Nadi radialis	:	82 x/menit teraba teratur
	Perkusi		:	Redup
	Auskultasi
	a	Bunyi jantung	:	Bunyi jantung I, dan II murni. Tidak terdengar suara tambahan
12	Gastrointestinal
	Inspeksi		:	Bentuk abdomen datar
	Auskultasi		:	Peristaltik usus 10 x/menit
	Perkusi		:	Timpani
	Palpasi		:	Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.
14	Perkemihan
	a	Warna urin	:	Warna urin kuning
	b	Jumlah urin	:	± 1500 cc/hari
	c	Nyeri saat BAK	:	Tidak nyeri saat BAK
	d	Hematuria	:	Tidak ada hematuria
	e	Rasa terbakar saat BAK	:	Tidak ada rasa terbakar saat BAK
	f	Perasaan tidak lampias (anyang-anyangan)	:	Tidak ada
	g	Mengompol	:	Tidak ada
	h	Tidak bisa BAK	:	Tidak ada
15	Muskuloskeletal
	Inspeksi
	a	Lesi kulit	:	Tidak ada
	b	Tremor	:	Ada Klien jarang memakai alas kaki
	Palpasi
	a	Tonus otot ekstremitas atas	:	Baik
	b	Tonus otot ekstremitas bawah	:	Baik
	c	Kekuatan ekstremitas atas	:	Kuat (skor 5)
	d	Kekuatan ekstremitas bawah	:	Kuat (skor 5)
	e	Rentang gerak	:	Klien mampu bergerak dengan bebas
	f	Edema kaki	:	Tidak terdapat edema
	g	Refleks Bisep	:	Kanan (+) Kiri (+)
	h	Refleks Trisep	:	Kanan (+) Kiri (+)
	j	Refleks patella	:	Kanan (+) Kiri (+)
	j	Refleks Achilles	:	Kanan (+) Kiri (+)
	k	Deformitas sendi	:	Tidak ada
	l	Nyeri ekstremitas	:	Kesemutan pada kedua kaki
16	SSP (N I – XII)
	a	Olfaktori	:	Fungsi penciuman baik. Klien masih dapat membedakan bau
	b	Optikus	:	Fungsi penglihatan sudah berkurang. Klien tidak mampu lagi melihat jarak jauh dengan jelas, klien menggunakan alat bantu kaca mata untuk membaca
	c	Okulomotorius	:	Gerakan bola mata simetris
	d	Throklear	:	Klien mampu menggerakan bola mata ke atas dan ke bawah
	e	Trigeminus	:	Klien mampu mengunyah
	f	Abdusen	:	Baik
	g	Facialis	:	Bentuk bibir simetris
	h	Auditori	:	Fungsi pendengaran sudah mulai menurun
	i	Glosofaringeal	:	Klien mampu merasakan sensasi rasa pada lidah
	j	Vagus	:	Klien mampu menelan makanan
	k	Aksesorius	:	Klien mampu menoleh ke kiri dan ke kanan, klien mampu mengangkat kedua bahu dengan simetris
	l	Hipoglosus	:	Pengucapan kata masih jelas, tidak ada pelo
17	Sistem Endokrin
	a	Pembesaran tiroid	:	Tidak ada pembesaran tiroid
	b	Riwayat penyakit metabolik	:	Terdapat riwayat penyakit metabolik seperti DM
18	Genetalia dan anal
	a	Kebersihan	:	Bersih
	b	Haemoroid	:	Tidak ada haemoroid
	c	Kesan (bau)	:	Tidak ada bau pesing atau bau tidak enak

K.    PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1	Psikososial
	Hubungan dengan orang lain	:	Klien mampu berinteraksi dengan baik dengan istri,  anak, menantu ,cucu, cicit dan orang-orang lain di sekitarnya.
	Kebiasaan lansia berinteraksi  dengan teman	:	Tn. S berinteraksi dengan teman lansia saat datang di Posbindu.
	Stabilitas emosi	:	Tn. S selalu tenang dan tidak pernah marah-marah.
	Harapan klien	:	Klien mengatakan ingin tubuhnya sehat.
	Frekuensi kunjungan keluarga	:	Keempat anak Tn. S tinggal berdekatan dengan rumah Tn.S, hanya 1 anak Tn. S yang tinggal di luar kota dan mengunjungi Tn. S 3 bulan sekali.
	Pertengkaran dengan  teman	:	Klien mengatakan tidak ada pertengkaran dengan teman-temannya
	Curiga dengan teman	:	Tidak ada
2	Sosial Ekonomi
	Pekerjaan	:	Klien Tn. S sudah tidak bekerja lagi, dulu Tn. S bekerja sebagai pedagang.
	Penghasilan	:	Saat ini biaya kehidupan Tn. S dipenuhi oleh anak-anak Tn.S
	Asuransi  kesehatan/jaminan pelayanan kesehatan	:	Klien Tn. S memiliki jaminan kesehatan (BPJS).
	Jumlah keluarga	:	Klien memiliki 5 orang anak, 5 orang menantu, 12 cucu dan 3 cicit
3	Identifikasi masalah emosional
	Pertanyaan tahap 1	:
	Mengalami kesulitan tidur?	:	Klien tidak mengatakan mengalami kesulitan tidur. Klien dapat tidur pada siang hari dan pada malam hari tidak sering terbangun.
	Merasa gelisah?	:	Klien mengatakan tidak mempunyai perasaan gelisah.
	Sering murung dan menangis sendiri?	:	Klien mengatakan tidak pernah merasa murung dan menangis. Klien mengatakan selalu bahagia dan bersyukut.
	Sering khawatir?	:	Klien mengatakan kawatir bila badan tidak sehat.

L.     PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Indeks KATZ

Klien Tn. S termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan BAK), menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah.

Barthel Indeks

No	Kriteria	Skor	Keterangan
1.	Makan 5   : bantuan 10 : mandiri	10	Frekuensi 3 x sehari Jumlah 1 piring/sekali makan Jenis nasi, sayur, lauk
2.	Minum 5   : bantuan 10 : mandiri	10	Frekuensi 5 x sehari Jumlah ± 1000 cc Jenis air putih
3.	Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya 10   : bantuan 15   : mandiri	15
4.	Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0   : bantuan 5   : mandiri	5	Frekuensi 1 x sehari pada sore hari
5.	Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh dan menyiram) 5   : bantuan 10 : mandiri	10
6.	Mandi 5   : bantuan 15 : mandiri	15
7.	Jalan di permukaan datar 0   : bantuan 5   : mandiri	5
8.	Naik turun tangga 5   : bantuan 10 : mandiri	10
9.	Mengenakan pakaian 5   : bantuan 10 : mandiri	10
10.	Kontrol Bowel (BAB) 5   : bantuan 10 : mandiri	10	Frekuensi 2 hari sekali Konsistensi lunak
11.	Kontrol Bladder (BAK) 5   : bantuan 10 : mandiri	10	Frekuensi 5-7 x/hari Warna kuning
12.	Olahraga/latihan 5   : bantuan 10 : mandiri	10	Klien berolahraga jalan kaki setiap pagi hari.
13.	Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5   : bantuan 10 : mandiri	10	Frekuensi setiap hari dengan membaca majalah.

Keterangan :   

130       : Mandiri

                        65-125  : Ketergantungan sebagian

                        60        : Ketergantungan total

Interpretasi hasil pemeriksaan : Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel Indeks (instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatan diri dan mobilitas), Tn. S memperoleh total skor 130 yang berarti Tn. S dalam kategori mandiri.

SKOR NORTON

Aspek yang Dikaji	Score
Kondisi fisik umum : Baik	4
Kesadaran Komposmentis	4
Akivitas Ambulan	4
Mobilitas Bergerak bebas	4
Inkontinensia Tidak ada	4
Total Score	20

            Kategori skor :

            16-20   : Kecil sekali/tak terjadi

            12-15   :Kemungkinan kecil terjadi

            <12      : Kemungkinan besar terjadi

Interpretasi/kesimpulan :

Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Norton, Tn. S memperoleh total skor 20 yang berarti Tn. S dalam kategori resiko dekubitus kecil sekali/tak terjadi.

M.   PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1.      Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)

No.	Pertanyaan	Benar	Salah	Ket.
1.	Tanggal berapa hari ini?	√		Klien menjawab tanggal 23
2.	Hari apa sekarang?	√		Klien menjawab hari ini hari Senin
3.	Apa nama tempat ini?	√		Klien menjawab ini adalah rumahnya
4.	Dimana alamat anda?	√		Klien menjawab di RT 3 RW 2 Candirejo
5.	Berapa umur anda?	√		Klien menjawab 87 tahun
6.	Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)?	√		Klien menjawab 1930
7.	Siapa presiden Indonesia sekarang?		√	Klien menjawab tidak
8.	Siapa presiden Indonesia sebelumnya?		√	Klien menjawab tidak tahu
9.	Siapa nama ibu anda?	√		Klien menjawab Nasti
10.	Berapa 20-3? Tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun berurutan.		√	Klien menjawab 20-3 = 17 17 -3 = 13
	Jumlah

Interpretasi Hasil :

Salah 0-2         : Fungsi intelektual utuh

Salah 3-4         : Kerusakan intelektual ringan

Salah 5-7         : Kerusakan intelektual sedang

Salah 8-10       : Kerusakan intelektual berat

Interpretasi/kesimpulan :

Klien  Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Tn. S menjawab 7 pertanyaan dengan benar dan menjawab 3 pertanyaan dengan salah. Berdasarkan hasil pemeriksaan, Tn. S termasuk dalam kategori kerusakan intelektual ringan.

2.      Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No	Aspek kognitif	Nilai maks	Nilai klien	Kriteria
1	Orientasi	5	5	Menyebutkan dengan benar □   Tahun : 2017 (benar) □   Musim : Hujan (benar) □   Tanggal : 23 (benar) □   Hari: Senin (benar) □   Bulan : Januari(benar)
	Orientasi	5	5	Dimana kita sekarang □   Kabupaten Semarang (benar) □   Kecamatan Ungaran (benar) □   Kelurahan Candi (benar) □   Dusun Siroto (benar) □   RW 02 (benar)
2	Registrasi	3	3	Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan) □   Obyek 1 : Rumah Sakit (benar) □   Obyek 2 : Kantor (benar) □   Obyek 3 : Puskesmas (benar)
3	Perhatian dan kalkulasi	5	1	Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali 100 - 7 = 93 93 - 7 = 87
4	Mengingat	3	3	Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no 2 tadi, bila benar 1 point untuk masing-masing obyek □   Obyek 1 : Rumah Sakit (benar) □   Obyek 2 : Kantor (benar) □   Obyek 3 : Puskesmas (benar)
5	Bahasa	9	5	Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien □   Mengetahui nama : kertas (benar) Minta pada klien untuk mengulang kata berikut “tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1 poin. □   Tak ada jika (salah) □   Dan (salah) □   Atau (salah) □   Tetapi (salah) Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : “Ambil kertas di tangan anda. Lipat dua dan taruh di lantai” □   Ambil kertas (benar) □   Lipat dua (benar) □   Taruh di lantai (benar) Perintahkan pada klien untuk hal berikut  Tutup mata anda □   Aktifitas sesuai perintahTutup mata anda (benar)
Total nilai			22

>23           : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22        : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤ 17          : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil :

Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Tn.S memperoleh total skor sebanyak 22, Tn. S termasuk dalam kategori kerusakan aspek fungsi mental ringan

3.      Skala depresi

No	Pertanyaan	Jawaban yang sesuai
1	Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda	TIDAK	ya
2	Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/kesenangan anda?	tidak	YA
3	Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?	tidak	YA
4	Apakah anda merasa sering bosan?	tidak	YA
5	Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?	TIDAK	-
6	Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?	-	YA
7	Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?	TIDAK	ya
8	Apakah anda merasa sering tidak berdaya?	tidak	YA
9	Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?	-	YA
10	Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?	tidak	YA
11	Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang menyenangkan?	TIDAK	ya
12	Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?	tidak	YA
13	Apakah anda merasa penuh semangat?	TIDAK	-
14	Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?	tidak	YA
15	Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda?	-	YA
	Total score	5

*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1

Keterangan :

Score  5 -9                   : Kemungkinan depresi

Score 10  atau lebih     : Depresi

Interpretasi/kesimpulan :

Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala Depresi, Tn.S memperoleh total skor sejumlah 5 sehingga Tn. S dapat dikategorikan dalam kategori kemungkinan depresi.

N.    PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok			:	Tn. S pernah merokok, nemun sejak 3 tahun yang lalu Tn. S sudah berhenti merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1	Kebutuhan nutrisi
	Frekuensi makan	:	3 x sehari, teratur
	Jumlah makanan yang dihabiskan	:	1 porsi habis
	Snack	:	Kadang-kadang
2	Pemenuhan cairan
	Frekuensi minum	:	6 gelas
	Jenis minuman	:	Air putih, susu, kopi
3	Pola kebiasaan tidur
	Jumlah waktu tidur	:	8 jam
	Gangguan tidur	:	Tidak ada. Tn.S dapat tidur nyenyak pada malam hari dan dapat tidur siang
	Penggunaan waktu luang	:	Membaca majalah
4	Pola eliminasi BAB
	Frekuensi BAB	:	1 hari sekali
	Konsistensi	:	Lembek
	Gangguan BAB	:	Tidak ada gangguan dalam BAB
5	Pola eliminasi BAK
	Frekuensi	:	6-7 kali/hari
	Warna urin	:	Kuning jernih
	Gangguan BAK	:	Tidak ada gangguan dalam BAK
6	Pola aktifitas
	Kegiatan produktif  yg dilakukan	:	Tidak ada. Tn. S hanya menghabiskan waktu dirumah
7	Pola pemenuhan personal hygiene
	Mandi	:	1x sehari pada oagi hari
	Memakai sabun	:	Ya
	Sikat gigi	:	2x sehari pagi dan sore
	Menggunakan pasta gigi	:	Ya
	Berganti pakaian bersih		1x sehari pagi setelah mandi

O.  PROGRAM TERAPI

No	Nama obat	Dosis
1	Metformin	500 mg	3 x 1
2	Simvastatin	10 mg	1 x 1

P.     ANALISA DATA

Hari/ Tgl/ Jam	Data	Etiologi	Problem
Senin 23/01/17 13.00	DS : -          Klien mengeluh kedua kakinya terasa kesemutan namun tidak mati rasa. -          Klien mengatakan sudah lama mengalami keluhan kesemutan seperti yang dirasakan saat ini yaitu sejak 3 bulan yang lalu. DO : -          CRT 4 detik. -          Turgor kulit kering, akral dingin	Hiperglikemi (DM)   Komplikasi vaskuler Mikro vaskuler Neuropati   Parestesia	Ketidak-efektifan perfusi jaringan perifer (00204)
Senin 23/01/17 13.05	DS : -          Klien mengatakan sejak 3 bulan yang lalu mempunyai keluhan cepat merasa lelah saat beraktivitas. DO : -          Indeks KATZ Klien Tn. S termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan BAK), menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah. -          TD : 130/80 mmHg -          Nadi : 82 x/menit -          RR : 23 x/menit	Hiperglikemi (DM)   Glukosa intrasel menurun Proses pembentukan ATP/energi terganggu   Kelesuan fisiologis Keletihan	Keletihan (00090)
Senin 23/01/17 13.10	DS: -       Klien mengatakan fungsi penglihatannya sudah berkurang, sudah tidak mampu lagi melihat jarak jauh dengan jelas, dan menggunakan alat bantu kaca mata untuk membaca. -       Klien mengeluh kakinya kesemutan tapi tidak mati rasa. -       Klien mengatakan jarang memakai alas kaki. DO : -       Lingkungan tempat tinggal Tn. S bersih, jalan rata namun agak licin karena berlumut, tidak ada sampah berserakan, kamar tidur klien tampak rapi, lantai rumah dari keramik, lantai kamar mandi agak licin dan tidak ada pegangan dinding, penerangan di rumah Tn. S cukup terang pada siang karena terdapat jendela dan ventilasi yang dibuka setiap pagi dan pada malam hari lampu penerangan cukup terang namun penerangan di kamar mandi agak redup. -       Klien mampu bergerak dengan bebas. -       Ada tremor. -       Barthel Indeks Tn. S memperoleh total skor 130 yang berarti Tn. S dalam kategori mandiri.	Hiperglikemi (DM)   Komplikasi vaskuler Mikro vaskuler Retinopati Penglihatan tidak jelas Gangguan sensasi	Resiko Cedera (00035)
Senin 23/01/17 13.10	DS : -       Klien mengatakan masih suka makan gorengan dan makanan bersantan dan minum yang manis. -       Klien mengatakan mengetahui menderita penyakit DM dan kolesterol tinggi sejak 5 tahun yang lalu. Selama 5 tahun klien tidak rutin minum obat untuk DM dan kolesterol, klien juga tidak mengatur pola makannya, klien masih mengkonsumsi banyak gula dan makanan berminyak. DO : -       GDS = 251 mg/dl, kolesterol = 386 mg/dl. -       Terdapat parestesia dan retinopati diabetik. -       SPMSQ : Tn. S termasuk dalam kategori kerusakan intelektual ringan. -       MMSE : Tn. S termasuk dalam kategori kerusakan aspek fungsi mental ringan. -       Skala Depresi : Tn. S dapat dikategorikan dalam kategori kemungkinan depresi.	Kurangnya informasi tentang penyakit Kurang pengetahuan tentang program terapeutik	Ketidak-efektifan manajemen kesehatan (00078)

Q.    PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan diabetes melitus (00204).

2.      Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis (00090).

3.      Resiko cedera berhubungan dengan gangguan sensasi (00035).

4.      Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program terapeutik (00078).

S.        INTERVENSI KEPERAWATAN

No.	Hari/Tgl/Jam	Diagnosa Keperawatan	Tujuan/Kriteria Hasil	Rencana Keperawatan	Ttd
1.	Senin 23/01/17 13.15	Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan diabetes melitus (00204).	Domain II : Kesehatan Fisiologi Kelas : Jantung Paru Outcomes : Perfusi Jaringan Perifer (0407) Indikator : a.          Pengisian kapiler jari (4 - 5) b.          Suhu kulit ujung kaki dan tangan (3 - 4) c.          Parestesia (3 - 4)	Domain II : Fisiologis Kompleks Kelas : Manajemen Perfusi Jaringan Intervensi : Pencegahan Sirkulasi (4070) a.       Lakukan penilaian sirkulasi perifer (nadi perifer) secara komprehensif. b.      Monitor panas, kemerahan, nyeri, parestesia pada ekstremitas. c.       Ajarkan klien cara perawatan kaki dan kuku. d.      Ajarkan senam kaki diabetik. e.       Anjurkan klien menggunakan pelembab pada kulit kaki yang kering.	Novias
2.	Senin 23/01/17 13.20	Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis (00090).	Domain I : Fungsi Kesehatan Kelas : Pemeliharaan Energi Outcomes : Tingkat Kelelahan (0007) Indikator : a.          Kelelahan (3 - 4) b.          Kelesuan (3 - 4) c.          Tingkat stres (3 - 4)	Domain I : Fisiologis Dasar Kelas : Manajemen Aktivitas dan Latihan Outcomes : Manajemen Energi (0180) a.         Diskusikan dengan klien jenis dan banyaknya aktivitas yang bisa dilakukan. b.         Anjurkan klien menjaga asupan nutrisi adekuat. c.         Monitor sistem kardiorespirasi klien (TD, nadi, RR). d.        Lakukan ROM aktif/pasif untuk mengurangi ketegangan otot. e.         Anjurkan tidur siang.	Novias
3.	Senin 23/01/17 13.25	Resiko cedera berhubungan dengan gangguan sensasi (00035).	Domain IV : Pengetahuan tentang Kesehatan & Perilaku Kelas : Pengetahuan tentang Kesehatan Outcomes : Pengetahuan Pencegahan Jatuh (1828) Indikator : a.         Alas kaki yang tepat (2 - 4) b.         Penggunaan pencahayaan lingkungan yang benar (2 - 4) c.         Strategi untuk menjaga permukaan lantai tetap aman (2 - 4) d.        Kondisi kronis yang meningkatkan risiko jatuh (2 - 4)	Domain IV : Keamanan Kelas : Manajemen Risiko Outcomes : Pencegahan Jatuh (6490) a.       Anjurkan keluarga klien menyediakan pencahayaan yang cukup terang. b.      Anjurkan klien menggunakan alas kaki yang aman. c.       Anjurkan klien menghindari permukaan lantai yang licin. d.      Ajarkan klien untuk memodifikasi gaya berjalan (terutama kecepatan dan pergerakan).	Novias
4.	Senin 23/01/17 13.25	Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program terapeutik (00078).	Domain IV : Pengetahuan tentang Kesehatan & Perilaku Kelas : Manajemen Kesehatan Outcomes : Manajemen Diri : Diabetes (1619) Indikator : a.       Melakukan tindakan pencegahan dengan perawatan kaki (1 - 4) b.         Menjalani aturan pengobatan sesuai resep (2 - 4) c.         Memantau glukosa darah (3 - 5) d.        Mengikuti diet yang direkomendasikan (2 - 4) e.         Berpartisipasi dalam olahraga yang direkomendasikan (1 – 4) f.          Melakukan kebiasaan hidup secara rutin (2 - 4)	Domain III : Perilaku Kelas : Pendidikan Pasien Outcomes : Pengajaran : Proses Penyakit (5602) a.         Kaji tingkat pengetahuan klien tentang proses penyakit. b.         Berikan penyuluhan tentang penyakit klien (Diabetes Mellitus). c.         Jelaskan tentang program terapi. d.        Diskusikan tentang perubahan gaya hidup. e.         Ajarkan teknik relaksasi otot progresif.	Novias

T.       IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DX	Tanggal	Implementasi	Respon	TTD
1.	Selasa 24/01/17 09.30	1.         Mengajarkan senam kaki diabetik.	S : Tn. S mengatakan sudah memahami langkah-langkah senam kaki diabetik dan akan rutin mempraktekkan senam. O : Tn. S mampu mempraktekkan senam kaki diabetik.	Novias
1.	Selasa 24/01/17 10.00	2.      Mengajarkan klien cara perawatan kaki dan kuku.	S : Tn. S mengatakan sudah memahami cara merawat kaki dan kuku, dan akan mempraktekkannya. O : Tn. S mampu menyebutkan kembali cara merawat kaki dan kuku.	Novias
1.	Selasa 24/01/17 10.30	3.      Menganjurkan klien menggunakan pelembab pada kulit kaki yang kering.	S : Tn. S mengatakan akan menggunakan lotion pada kulit kakinya. O : Tn. S mengoleskan lotion pada kulit kaki dan kulit yang kering.	Novias
2.	Rabu 25/01/17 09.00	4.      Berdiskusi dengan klien jenis dan banyaknya aktivitas yang bisa dilakukan.	S : Tn. S mengatakan aktivitas yang bisa dilakukan hanya kebutuhan dasar seperti ke kamar mandi dan makan, dan mengisi waktu luang dengan membaca majalah. O : Tn. S mampu memilih dan membatasi aktivitas fisiknya.	Novias
2.	Rabu 25/01/17 09.15	5.      Melatih ROM aktif untuk mengurangi ketegangan otot.	S : Tn. S mengatakan otot-ototnya terasa lemas setelah dilatih. O : Tn. S mampu mengikuti gerakan dengan benar.	Novias
2.	Rabu 25/01/17 09.45	6.      Menganjurkan klien menjaga asupan nutrisi adekuat dan menganjurkan untuk tidur siang.	S : Tn. S mengatakan akan tetap makan 3 kali sehari dan tidur siang jika bisa. O : Tn. S tampak segar.	Novias
1.	Rabu 25/01/17 10.00	7.      Monitoring panas, kemerahan, nyeri, parestesia pada ekstremitas, pengisian kapiler perifer.	S : Tn. S mengatakan kesemutan sudah berkurang dan sudah berlatih senam kaki. O : Tidak ada kemerahan pada ekstremitas. CRT 3 detik.	Novias
2.	Rabu 25/01/17 10.00	8.      Monitoring sistem kardiorespirasi klien (TD, nadi, RR).	S : Tn. S mengatakan sudah membatasi aktivitasnya. O : TD = 130/80 mmHg, Nadi = 85 x/menit, RR = 22 x/menit.	Novias
3.	Kamis 26/01/17 13.00	9.      Menganjurkan klien menyediakan pencahayaan yang cukup terang.	S : Tn. S mengatakan akan mengganti lampu dirumahnya dengan lampi yang lebih terang. O : Penerangan rumah Tn. S redup.	Novias
3.	Kamis 26/01/17 13.10	10.  Menganjurkan klien menggunakan alas kaki yang aman.	S : Tn. S mengatakan akan memakai alas kaki yang aman. O : Tn. S memakai alas kaki yang aman.	Novias
3.	Kamis 26/01/17 13.15	11.  Menganjurkan klien menghindari permukaan lantai yang licin.	S : Tn. S mengatakan akan berhati-hati bila berjalan di permukaan lantai yang licin. O : Lantai dikamar mandi Tn. S licin.	Novias
3.	Kamis 26/01/17 13.20	12.  Mengajarkan klien untuk memodifikasi gaya berjalan.	S : Tn. S mengatakan akan berjalan pelan-pelan. O : Tn. S tampak mempraktekkan gaya berjalan yang pelan-pelan.	Novias
4.	Kamis 26/01/17 13.20	13.  Memberikan penyuluhan tentang lima pilar Diabetes Mellitus.	S : Tn. S mengatakan sudah memahami tentang lima pilar Diabetes Mellitus. O : Tn. S mampu menyebutkan lima pilar DM : obat, diet, edukasi, latihan fisik dan monitor kadar gula darah.	Novias
2,3.	Kamis 26/01/17 13.30	14.  Monitoring sistem kardiorespirasi klien (TD, nadi, RR), parestesia, kemerahan ekstremitas.	S : Tn. S mengatakan sudah rutin senam kaki sehingga kesemutan sudah mulai berkurang. O : TD = 120/80 mmHg, Nadi = 80 x/menit, RR = 20 x/menit, tidak tampak adanya kemerahan pada ekstremitas.	Novias
4.	Jumat 27/01/17 09.00	15.  Mengajarkan teknik relaksasi otot progresif.	S : Tn. S mengatakan otot tubuhnya terasa rileks. O : Tn. S mampu mengikuti teknik relaksasi otot progresif seperti yang diajarkan.	Novias

U.      EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal	Diagnosa Keperawatan	Evaluasi	TTD
Rabu 25/01/17 12.00	Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan diabetes melitus (00204).	S : -          Tn. S mengatakan sudah memahami langkah-langkah senam kaki diabetik dan sudah rutin mempraktekkan senam. -          Tn. S mengatakan sudah memahami cara merawat kaki dan kuku, dan sudah mempraktekkannya. -          Tn. S mengatakan akan menggunakan lotion pada kulit kakinya. -          Tn. S mengatakan kesemutan sudah berkurang dan sudah berlatih senam kaki. O : -          Tn. S mampu mempraktekkan senam kaki diabetik. -          Tn. S mampu menyebutkan kembali cara merawat kaki dan kuku. -          Tn. S mengoleskan lotion pada kulit kaki dan kulit yang kering. -          Tidak ada kemerahan pada ekstremitas. -          CRT 3 detik. A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi. P : -          Motivasi klien untuk mempertahankan senam kaki secara rutin. -          Motivasi klien untuk rutin melakukan perawatan kaki dan kuku secara rutin.	Novias
Rabu 25/01/17 12.15	Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis (00090).	S : -          Tn. S mengatakan aktivitas yang bisa dilakukan hanya kebutuhan dasar seperti ke kamar mandi dan makan, dan mengisi waktu luang dengan membaca majalah. -          Tn. S mengatakan otot-ototnya terasa lemas setelah dilatih ROM. -          Tn. S mengatakan mempertahankan asupan nutrisi dan tidur siang jika bisa. O : -          Tn. S mampu memilih dan membatasi aktivitas fisiknya -          Tn. S mampu mengikuti gerakan ROM dengan benar. -          Tn. S tampak segar. -          TD = 130/80 mmHg, Nadi = 85 x/menit, RR = 22 x/menit A : Masalah keletihan teratasi. P : -          Motivasi klien untuk mempertahankan jenis aktivitas yang bisa dilakukan. -          Monitor sistem kardiorespirasi klien.	Novias
Jumat 27/01/17 11.15	Resiko cedera berhubungan dengan gangguan sensasi (00035).	S : -          Tn. S mengatakan sudah mengganti lampu rumah dengan yang lebih terang dan sudah berhati-hati saat berjalan. O : -          Penerangan rumah Tn. S sudah cukup terang. -          Gaya berjalan Tn. S pelan dan berhati-hati. -          Tn. S memakai alas kaki yang nyaman dan aman. -          TD = 120/80 mmHg, Nadi = 80 x/menit, RR = 20 x/menit, tidak tampak adanya kemerahan pada ekstremitas. A : Masalah resiko cedera teratasi. P : -          Motivasi klien untuk mempertahankan gaya berjalan yang pelan dan berhati-hati.	Novias
Jumat 27/01/17 11.15	Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program terapeutik (00078).	S : -          Tn. S mengatakan sudah memahami tentang lima pilar Diabetes Mellitus dan akan mempraktekkan kelima pilar tersebut. -          Tn. S mengatakan otot tubuhnya terasa rileks setelah diajarkan teknik relaksasi. O : -          Tn. S mampu menyebutkan lima pilar DM : obat, diet, edukasi, latihan fisik dan monitor kadar gula darah. -          Tn. S mampu mengikuti teknik relaksasi otot progresif seperti yang diajarkan. A : Masalah ketidakefektifan manajemen kesehatan teratasi. P : -          Monitor perubahan gaya hidup klien.	Novias